ME/CFS/Kroniskt trötthetssyndrom

Bakgrund

• Kärnsymtomen vi ME/CFS är nytillkommen och oförklarad trötthet som inte går att vila bort. Besvären försämras av ansträngning – och försämringen kvarstår i över 24 timmar.
• Andra symtom är sömnstörning, influensakänsla, feber/feberkänsla, muskelsmärta, autonoma symtom som hjärtklappning och ortostatism samt problem med koncentration och minne.

Epidemiologi

• Studier baserade på restriktiva diagnoskriterier talar för en prevalens på 0,1–0,4 %.
• Prevalensen i Sverige är svårbedömd, för detaljerad beskrivning hänvisas till SBU-rapport 2018 (se Källor nedan).
• Majoriteten är kvinnor och sjukdomsdebut är vanligast vid 30–40 års ålder.

Etiologi och patogenes

• Diverse möjliga orsaker har undersökts, men hittills finns inga bevis för ett entydigt orsakssammanhang:
  • Infektioner
  • Immunologiska faktorer
  • Neuroendokrina faktorer
  • Metabola faktorer
  • Genetiska faktorer
  • Gastrointestinala faktorer
  • Psykologiska faktorer
• Många patienter relaterar symtomdebuten till en infektion i kombination med långvariga psykosociala belastningar:
  • Ett ökande antal studier har visat onormala neuroimmunologiska och cellulära förändringar som stöder en association mellan infektion och immunologiska reaktioner hos patienter med ME/CFS

ICD-10

• G93.3 Trötthetssyndrom efter virusinfektion

Anamnes

Diagnoskriterier

• Olika diagnoskriter för ME/CFS har använts. Först när Kanadakriterierna kom 2003 ingick PEM ("post-exertional malaise"), det vill säga ansträngningsutlöst försämring och utmattning, som ett obligatoriskt kriterium.
• Internationellt rekommenderas de reviderade Kanadakriterierna (International Consensus Criteria, ICC) 2011.
• I Sverige används fortfarande på många ställen Kanadakriterierna från 2003:
  • Beskrivning av Kanadakriterierna 2003:
    • A. Oförklarlig och ihållande, svår fysisk och mental utmattning som leder till avsevärd minskning av aktivitetsnivån.
    • B. Ansträngningsutlöst försämring (PEM) som "vanligen" pågår mer än 24 timmar.
    • C. Sömnstörningar eller sömn som inte leder till återhämtning. D. Avsevärd smärta i leder, muskler eller huvudvärk av ny typ eller svårighetsgrad.
    • E. Minst två kognitiva eller neurologiska symtom, exempelvis koncentration, minne, förvirring, känslighet för ljud och ljus, muskelsvaghet.
    • F. Minst ett symtom från två av nedanstående kategorier:
      • Autonomt (t.ex. ortostatisk intolerans, illamående, IBS)
      • Neuroendokrint (t.ex. temperaturkänslighet, viktförändring, stresskänslighet)
      • Immunologiskt (ömma lymfknutor, sårig hals, överkänslighet för mat, kemikalier etc.)
    • G. Symtomen måste ha pågått under minst 6 månader i följd.
• Nya, något modifierade och förenklade kriterier, som utgår från samma huvudsymtom som Kanadakriterierna, har föreslagits i en rapport från Institute of Medicine (IOM) 2015:
  • Diagnosen kräver att patienten har följande 3 symtom:
    1. Betydligt minskad eller försvagad förmåga att delta på samma nivå som innan sjukdomsdebut i arbetsrelaterade, utbildningsrelaterade, sociala eller personliga aktiviteter i >6 månader, och sådana aktiviteter är kopplade till svår trötthet – fatigue (ofta uttalad), tillståndet är nydebuterat (inte livslångt), är inte en följd av en pågående kraftig ansträngning, och lindras inte av vila
    2. Blir sjuk/försämrad efter fysisk, kognitiv eller känslomässig ansträngning ("post-exertional malaise", PEM)*
    3. Blir inte utvilad efter sömn*
    • Ett eller bägge av följande tilläggssymtom krävs också:
      • Kognitiv påverkan*
      • Ortostatisk intolerans
  • *Diagnosen är osäker eller tveksam om patienten inte har symtomen i måttlig/svår grad minst halva tiden.
  • Nackdelen med dessa diagnoskriterier är att exklusionskriterier är dåligt beskrivna.

 

Anamnes

• En grundlig anamnes är det viktigaste underlaget för att ställa diagnos:
  • Detta kan ta tid eftersom patienterna sällan kommer med fullt utvecklad sjukdomsbild, eller ännu inte har uppfyllt varaktighetskravet på 6 månader som finns för Kanadakriterna från 2003 och IOM-kriterierna från 2015
• Debut:
  • Typiskt för ME/CFS är samband mellan infektion och symtomdebut, det vill säga att patienten aldrig blir återställd efter en akut infektion
  • Om infektionen har ett subkliniskt förlopp kan det vara svårt att se ett tydligt samband
• Variation och intensitet av symtom:
  • Symtombelastningen är oförutsägbar med ett svängande förlopp och står inte i rimlig proportion till ansträngningen som utlöser den
  • Hos vissa är symtomintensiteten förhållandevis konstant, men hos många – också bland de mest sjuka – varierar symtomintensiteten från dag till dag
• Konsekvenser:
  • Symtomen kan ha sociala och ekonomiska konsekvenser, och leda till att nätverk och vänner så småningom försummas
  • Känslor av förlust och marginalisering är vanliga reaktioner på de förändringar som sjukdomen leder till
  • Sjukdomen kan innebära en stor belastning för de närmast anhöriga som ofta blir ensamma med betydande omsorgsuppgifter
• Funktionsnivå:
  • Varierar, men sjukdomsdefinitionen innebär att patienten har en betydande funktionsförlust
  • Sjukfrånvaro från jobb och skola är regel. De allra sjukaste är permanent sängliggande, och kan ha problem med att få i sig mat och sköta personlig hygien
  • I de reviderade Kanadakriterierna (2011) beskrivs fyra grader av funktionssvikt:
  • Mild (cirka 50 % reduktion i förhållande till tidigare funktionsnivå)
  • Måttlig (i stort sett bunden till hemmet och all aktivitet är kraftigt minskad)
  • Svår (för det mesta sängliggande, eventuellt byter mellan sång och soffa)
  • Mycket svår (fullständigt sängliggande och i behov av hjälp med grundläggande behov):
  • Behöver hjälp med personlig hygien och matintag, en del måste också ha sondmatning
• Kartlägg förhållanden som livskvalitet och förmåga att utföra dagliga uppgifter, arbetsförmåga och social aktivitet:
  • Standardiserade frågeformulär kan användas för detta, symtomfrågeformulär angående ME-symtom, se Viss.nu (se Källor nedan) 

Utredning av ME/CFS

• Diagnostisk utredning kan inte standardiseras, utan bör individualiseras efter symtombilden hos den enskilde patienten. Lämpligt utredningsschema finns på Viss.nu (se Källor nedan).

Differentialdiagnoser

• Det är viktigt att utesluta andra behandlingsbara tillstånd innan man ställer diagnosen ME/CFS. Följande tillstånd som kan orsaka trötthet bör övervägas:
  • Somatiska sjukdomar som kan ge trötthet och sjukdomskänsla, såsom hjärt-kärlsjukdom, leversjukdom, njursvikt, autoimmuna tillstånd, hypotyreos, diabetes, cancer, anemi, celiaki, multipel skleros, järnbrist, vitamin B12- eller D-vitaminbrist och svår fetma
  • Primär immunbrist (PID) hos vuxna och infektionskänslighet hos barn
  • Infektiösa sjukdomar såsom hiv-infektion, hepatit B, hepatit C, borrelia, primär eller reaktiverad CMV- och EBV-infektion eller klamydiapneumoni (TWAR)
  • Läkemedelsbiverkningar, missbruk av alkohol och/eller droger
  • Smärtsyndrom, framförallt fibromyalgi:
    • Vid fibromyalgi förekommer utmattning, kognitiv nedsättning ("fibrodimma") och i viss utsträckning PEM, men fibromyalgi har generaliserad smärta som huvudsymtom
  • Utmattningssyndrom:
    • Diagnoskriterierna för ME/CFS och utmattningssyndrom överlappar varandra. Undantagen är att utmattningssyndrom ska ha föregåtts av en allvarlig stress som pågått minst 6 månader före insjuknandet, och att influensaliknande symtom samt PEM inte ingår i diagnoskriterierna för utmattningssyndrom:
    • PEM kan förekomma, men är inte så uttalat som vid ME/CFS
    • Särskilt fysisk PEM, med försämring och uppblossande influensaliknande symtom som kvarstår mer än 24 timmar även efter lättare fysisk ansträngning, är inte typiskt vid utmattningssyndrom
  • Psykiatriska sjukdomar såsom depression, ångest, somatoforma syndrom och PTSD
  • Sömnstörningar:
    • Sömnapnésyndrom
    • Restless legs (RLS)/Willis-Ekboms sjukdom
    • Narkolepsi
  • Neuropsykiatriska tillstånd, såsom autismspektrumtillstånd och ADHD/ADD:
    • Autismspektrumstörningar kan i vissa fall ge upphov till svår trötthet, ofta kopplad till extrem stresskänslighet
    • Neuropsykiatriska tillstånd visar sig ibland först i vuxen ålder, till exempel vid påbörjan av högre studier och flytt hemifrån, och ibland även efter kraftigare infektioner eller traumatiska händelser och kriser
  • Lättare hjärnskador efter infektion eller trauma
  • Pågående graviditet

Behandling av ME/CFS

• En SBU-rapport (2018) konkluderar att det för personer som diagnostiserats enligt Kanadakriterierna saknas underlag för att bedöma effekterna av behandlingar:
  • De flesta studier använde äldre kriterier där det numera obligatoriska PEM-kriteriet inte ingick, och därför finns det en risk att deltagarna har haft andra tillstånd, som utmattningssyndrom
  • Det går inte att avgöra om resultaten är överförbara till personer som diagnostiserats enligt Kanadakriterierna
  • Ett fåtal studier, huvudsakligen om läkemedelseffekter, har använt Kanadakriterierna. Ingen av dem kunde påvisa att utmattningen minskade jämfört med en kontrollgrupp

Egenbehandling

• Hörnstenen i hantering av sjukdomen är aktivitetsreglering/anpassning (pacing):
  • Detta innebär att hitta den kapacitet för fysisk och mental aktivitet som inte ger symtomförsämring
  • I bättre faser kan aktiviteten ökas, medan den minskas i sämre faser
  • Patienten bör uppmanas att lyssna till sin kropp, något som ofta innebär att man måste prova sig fram för att hitta en passande belastningsnivå.
  • Att rekommendera enbart vila har en negativ effekt på tillståndet – som det har på de flesta sjukdomar.
  • Aktivitetsreglering handlar om att hitta en god balans mellan aktivitet och vila där målet är att vara i aktivitet men att undvika symtomförsämring.

Läkemedelsbehandling

• Det finns inga säkra hållpunkter för att rekommendera läkemedelsbehandling om det inte samtidigt förekommer annan sjukdom som bör behandlas med läkemedel.

Annan behandling

• Symtombehandling:
  • Vanliga symtom som sömnproblem och smärtor behandlas efter gällande riktlinjer.
  • Depression, stress och ångest bör behandlas av en psykolog
• Fysioterapi:
  • Syftet med behandlingen är att hjälpa patienten att hitta gränser för vilka aktiviteter som tolereras, och att lägga upp en plan för hur aktiviteten bör anpassas efter sjukdomens fluktuationer:
    • Se aktivitetsreglering/anpassning (pacing) under Egenbehandling ovan
  • Allians och god kommunikation med patienten är avgörande
  • Detta kräver kunskap om och respekt för de grundläggande kännetecknen och symtomen vid sjukdomen
  • Ofta är fysioterapeuter mycket centrala personer för personer med ME/CFS, som expert och medmänniska att prata med och få uppmuntran av

Förlopp

• Hos vissa är symtomintensiteten förhållandevis konstant, men hos många – också bland de mest sjuka – varierar symtomintensiteten från dag till dag.
• Förloppet är individuellt och varierar mycket. De allra sjukaste är sängliggande och mer eller mindre vårdbehövande i längre perioder.
• Hos några patienter varar tillståndet mindre än två år, hos andra är förloppet mycket långvarigt.

Prognos

• Det finns inga välgjorda studier på långtidsprognos.
• Erfarenheten visar att en del blir friska, och att många blir bättre, men det kan ta tid.

Källor

• SBU. Myalgisk encefalomyelit och kroniskt trötthetssyndrom (ME/CFS), en systematisk översikt. 2018.
• Institute of Medicine. Beyond Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome: Redefining an Illness. National Academies Press 2015. PMID:25695122
• Carruthers BM, van de Sande MI, De Meirleir KL, et al. Myalgic encephalomyelitis: International Consensus Criteria. J Intern Med. Oct 2011;270(4):327-338. PMID:21777306
• ME/CFS (Kroniskt trötthetssyndrom). Viss.nu Regions Stockholm. Hämtad 2020-02-19
• Larun L, Brurberg KG, Odgaard-Jensen J, Price JR. Exercise therapy for chronic fatigue syndrome published online ahead of print, 2019 Oct 2. Cochrane Database Syst Rev. 2019;10(10):CD003200. PMID: 31577366