Läkemedelsutlöst/-inducerad huvudvärk

Bakgrund

• Huvudvärk orsakad av läkemedel som används för att behandla huvudvärk.
• Kallas på engelska för medication overuse headache och förkortas MOH.

Epidemiologi

• Har internationellt visats vara cirka 1–2 % men är i vissa studier upp till cirka 7 %
• Förekomsten är högre hos personer med kronisk huvudvärk.
• Betydligare vanligare hos kvinnor.
• Högst incidens hos personer 40–50 år.

Etiologi och patogenes

• Triptaner, koffein och opioider har störst potential att leda till MOH medan paracetamol, acetylsalicylsyra och NSAID verkar ha en mindre risk.
• Mekanismen bakom utvecklingen av MOH är fortsatt oklar, men forskarna tror att det beror på en genetisk känslighet och en sensitisering av centrala smärtbanor.

ICD-10

• G44.4 Läkemedelsutlöst huvudvärk som ej klassificeras på annan plats

Anamnes

• Huvudvärken vid MOH beskrivs ofta som ett stramt band runt pannan:
  • Patienter med migrän har ofta anfall med migränliknande försämringar
  • Patienter med spänningshuvudvärk har ofta smärtor som liknar de ursprungliga, men mer långvariga och närvarande hela den vakna delen av dagen
• Patienter känner sig tvungna att ta smärtstillande medel dagligen för att undvika försämring.
• Samtidig depression och sömnstörningar är inte ovanligt.
• Läkemedel:
  
  • Grundlig läkemedelsanamnes är viktigt, inklusive receptfria läkemedel
  • Konsumtion av kaffe och andra koffeinhaltiga produkter bör också kartläggas

Kliniska fynd

• Inga specifika kliniska symtom.
• Ofta öm och stram muskulatur i skuldror och nacke, eventuellt spänd kroppshållning.
• Eventuellt generella tecken på trötthet, dålig sömn och liknande.
• En neurologisk undersökning bör övervägas för att utesluta andra sekundära orsaker.

Utredning av läkemedelsutlöst huvudvärk

• Diagnoskriterier:
  • A. Huvudvärk som finns ≥15 dagar per månad hos en patient med en existerande huvudvärk
  • B. Överanvändning i >3 månader av en eller flera mediciner som används för akut och/eller symptomatisk behandling av huvudvärk:
    • Ergotaminer, triptaner, opioider eller kombinationsläkemedel ≥10 dagar/månad under ≥3 månader
    • Enkla smärtstillande medel ≥15 dagar/månad under ≥3 månader
    • Varje kombination av ergotamin, triptaner, analgetika och/eller opioider ≥10 dagar per månad under ≥3 månader utan överanvändning av en enda typ
  • C. Ingen annan ICHD-3-diagnos som bättre beskriver tillståndet
• Provtagning/bilddiagnostik behövs inte för diagnos.

Differentialdiagnoser

• Spänningshuvudvärk
• Migrän
• Klusterhuvudvärk
• Andra sekundära huvudvärksformer

Behandling av läkemedelsutlöst huvudvärk

• Abrupt (eller ibland gradvis) seponering av läkemedlen som antas utlösa MOH.
• Profylaktisk behandling under eller efter avgiftning (läkemedel eller icke-farmakologiska metoder).
• Sekundärprofylax för att förebygga återfall.
• En kort intervention bestående av en kort kartläggning av tillståndet, individuell återkoppling som omfattar förklaring av tillståndet och råd angående nedtrappning/seponering kan ha god effekt. 

Egenbehandling

• Eliminera kaffeintag, motionera regelbundet och etablera regelbundna måltider och sömnvanor är till hjälp för många patienter.

Läkemedelsbehandling

• Abrupt seponering:
  • Aktuellt för enklare analgetika (paracetamol, NSAID, ASA) och triptaner samt kombinationer av dessa
  • Kan ge utsättningshuvudvärk som varar i 2–10 dagar 
  • Förbättring sker efter ungefär en vecka (triptaner) eller 2–3 veckor (enklare analgetika)
• Om läkemedel behövs bör de inte tas maximalt 2 gånger i veckan.
• Gradvis seponering:
  • Aktuellt för opioider och bensodiazepiner (barbiturater)
• Seponeringen kan göras med eller utan samtidig profylaktisk behandling:
  • Ungefär 80 % av alla med MOH har profylaktisk behandling efter avvänjning
  • Det är oklart om profylax under seponering eller efter seponering är bättre. Vissa studier anger att det ger mindre huvudvärk under avvänjningen
  • Ofta är det lämpligt att vänta med profylaktisk behandling tills efter avvänjning (1-2 månader), för att kunna kartlägga frekvensen och typen av huvudvärk som kvarstår
  • Profylax under seponering bör särskilt övervägas om tidigare utsättningsförsök inte har varit framgångsrika eller vid mycket frekventa huvudvärksepisoder
• Icke-farmakologisk profylax:
  • Till exempel undvika utlösande faktorer, fysisk aktivitet, kognitiv beteendeterapi eller akupunktur
• Farmakologisk profylax:
  • Till exempel amitriptylin, topiramat, botulinumtoxin, valproat, gabapentin, pregabalin
  • Rutinmässig behandling med kortikosteroider eller NSAID rekommenderas inte

Annan behandling

• Utsättningssymtom kan lindras med tricykliska antidepressiva medel eller antiemetika, eventuellt med minskande doser av preparatet som har utlöst tillståndet:
  • Amitriptylin i dagliga doser på 10–75 mg till natten, om utgångspunkten är spänningshuvudvärk
  • Metoklopramid - 10 mg mot illamående, upp till 3 gånger per vecka
• Förebygga återfall:
  • Behandling av bakomliggande tillstånd
  • Läkemedel mot akut huvudvärk bör begränsas i frekvens:
    
    • Triptaner <10 dagar per månad, det vill säga maximalt 2 gånger i veckan
    • Vanliga analgetika <15 dagar per månad, det vill säga maximalt varannan dag

Prognos

• Andelen personer med lyckad avvänjning är hög på kort sikt.
• En tredjedel får ett recidiv av MOH.
• Personer med hög risk för återfall (till exempel tidigare försök, samtidig depression, beroendeframkallande läkemedel) bör följas upp noggrant.

Källor

• Diener HC, Dodick D, Evers S, et al. Pathophysiology, prevention, and treatment of medication overuse headache. Lancet Neurol. 2019;18(9):891–902.
• Wakerley BR. Medication-overuse headache. Pract Neurol. 2019;19(5):399–403.
• Vandenbussche N, Laterza D, Lisicki M, et al. Medication-overuse headache: a widely recognized entity amidst ongoing debate. J Headache Pain. 2018;19(1):50.