Karpaltunnelsyndrom

Bakgrund

• Karpaltunneln bildas av karpalbenen dorsalt och det transversa karpalligamentet (flexor retinaculum) ventralt. I tunneln finns medianusnerven och flexorsenorna till handen.
• Vid karpaltunnelsyndrom komprimeras nervus medianus i karpaltunneln, vilket ger typiska symtom.

Epidemiologi

• Prevalensen är cirka 5 % i den vuxna befolkningen, 3 gånger vanligare hos kvinnor än hos män.
• Livstidsincidensen är 10 %.

Etiologi och patogenes

• Kompression på grund av:
  • Tumörer, hypertrofisk synovialvävnad, reumatoid artrit, callus från fraktur, osteofyter
• Metabola eller fysiologiska orsaker:
  • Graviditet, hypotyreos, diabetes, övervikt, njursvikt1

ICD-10

• G56.0 Karpaltunnelsyndrom

Anamnes

• Smärtor, domningar och stickningar i handflatan och i dig. I-IV (radialsidan av dig. IV).
• Symtomen ökar ofta på natten eller om armen hålls stilla.
• Tillståndet förvärras av aktiviteter som innebär böjning och sträckning av handleden eller lyftning av armen, som vid bilkörning, läsning, skrivning och att hålla i en telefon.
• Symtomlindring efter snabba slag med handleden (som när man slår ner en termometer) är karakteristiskt för diagnosen
• Så småningom kan känselbortfall och pares utvecklas:
  • Känselbortfall på volarsidan av de 3½ radiala fingrarna, motsvarande nervens innervationsområde

Kliniska fynd

• Tinels och Phalens tecken:
  • Anges ha värden för sensitivitet och specificitet i intervallet 40–80 %
• Nedsatt sensibilitet för stick/smärta volart på de 3½ radiala fingrarna: 
  • Monofilament-testning
  • Två-punkts-diskrimination
• Svårt att ställa tummens fingertopp mot lillfingret (opponera tummen):
  • Möjligen även nedsatt flexionsförmåga i de tre radiala fingrarna
• Atrofi av tenarmuskulaturen kan påvisas i långt gångna fall.

Utredning av karpaltunnelsyndrom

• Diagnosen ställs som regel kliniskt.
• För patienter med atypisk klinisk bild kan elektroneurografisk (ENeG) diagnostik vara av värde.

Differentialdiagnoser

• Lesion av nervus medianus på andra platser, framför allt armbågen.
• Plexus brachialisskadas.
• Cervikal radikulopati.
• Kompression av nervus radialis.
• Kompression av nervus ulnaris.
• Hyperventilation – normalt bilaterala domningar.
• Andra perifera neuropatier.
• Raynauds fenomen.
• Multipel skleros (MS).

Behandling av karpaltunnelsyndrom

• Milda till måttliga fall kan behandlas konservativt i 4 veckor med skena.
• Svåra fall med påvisbar nervskada som tenaratrofi och/eller känselbortfall och personer som inte svarar på konservativ behandling, remitteras till handkirurg för bedömning om operation.

Egenbehandling

• Styv skena (till exempel ortos) över handleden, som är i neutral position:
  • Skenan är viktigast att använda på natten
  • Den kan även användas under delar av dagen, men kontinuerlig användning bör helst undvikas för att bibehålla handledens rörlighet
  • Ger mer än 80 % lindring inom några dagar
• Viktminskning hos överviktiga kan minska besvären.

Läkemedelsbehandling

• Kortisoninjektion:
  • Har effekt vid lätta till måttliga besvär som varat >6 veckor
  • Kan vara av värde till patienter med måttliga till svåra besvär om karpaltunnelsyndrom misstänks vara orsakat av tenosynovit
  • Ges proximalt om karpaltunneln:
    • Viktigt att injektionen ges utanför medianusnerven och flexorsenorna i karpaltunneln
  • Efter några månader verkar kortisoninjektion inte ha bättre effekt än skena eller operation
• Peroralt kortison:
  • Ger kortvarig symtomlindring i milda fall, men effekten avtar inom 8 veckor
  • I studier har vanlig dos varit 20 mg prednisolon dagligen i 1–2 veckor
• NSAID, diuretika, pyridoxin har ingen dokumenterad effekt.

Kirurgi

• Operation ger enligt flera studier bättre resultat än icke-operativ behandling för patienter med karpaltunnelsyndrom.
• Vid ingreppet delas karpalligamentet så att trycket över medianusnerven lättar.
• Operationen sker under lokalbedövning och tar cirka 10 minuter.

Komplikationer

• Bestående funktionsrubbningar i handen på grund av känselbortfall eller försvagad kraft.

Prognos

• Obehandlat får 1/3 en fullständig regress av symtomen efter 6 månader.
• Remission inträffar oftare bland yngre, kvinnor och gravida.
• Resultaten vid operation är goda.

Källor

• Middleton SD, Anakwe RE. Carpal tunnel syndrome. BMJ. 2014;349:g6437.
• Horvath A, Westin O, Samuelsson K, Zeba N. ABC om vanliga tillstånd i hand och handled, del 1. Lakartidningen.se 2019-04-09.
  
• Chesterton LS, Blagojevic-Bucknall M, Burton C, et al. The clinical and cost-effectiveness of corticosteroid injection versus night splints for carpal tunnel syndrome (INSTINCTS trial): an open-label, parallel group, randomised controlled trial. Lancet 2018; 392: 1423-33. pmid:30343858