Hjärntumörer hos vuxna

Bakgrund

• Tumörer i CNS är en stor grupp av benigna, lågmaligna och högmaligna tumörer, som förekommer hos patienter i alla åldrar. Primära tumörer i hjärnan, och övriga delar av nervsystemet, finns av många typer.
• Indelningen baseras på den dominerande tumörcellstypen i biopsi-/operationsmaterialet. En del tumörer klassas som "blandtumörer" på grund av att cellbilden är varierad inom tumören. Av de maligna tumörerna som ses hos vuxna, utgörs de allra flesta av gliom. Gliomen är indelade dels efter celltyp, dels efter malignitetsgrader:
  • Grad I är lägsta malignitetsgrad och graderna II, III och IV betecknar ökande grad av malignitet
• Bland gliomen klassas flertalet som astrocytära tumörer. Den beteckningen kommer sig av tumörcellernas likhet, och troliga ursprung, i CNSs stjärnformiga stödjevävnadsceller (astrocyter):
  • Astrocytära tumörer av grad I drabbar främst barn och unga vuxna och sitter i allmänhet i lillhjärnan, men ibland i synnerven. Astrocytära tumörer av grad II kan uppstå i alla åldrar men drabbar främst unga och medelålders vuxna
  • Patienter med astrocytära tumörer av grad III (kallas också anaplastiskt astrocytom) är i genomsnitt något äldre. Astrocytära tumörer av grad IV (kallas också glioblastom eller glioblastoma multiforme) är den vanligaste undergruppen inom maligna CNS-tumörer, samtidigt som den är förenad med kortast överlevnad
• En mindre andel patienter har oligodendrocytära tumörer (så kallade oligodendrogliom) eller en blandad bild (så kallade oligoastrocytom). Båda dessa former finns av grad II och III och har liknande insjuknandeålder och prognos som motsvarande astrocytära tumörer, men är i allmänhet mer cytostatikakänsliga.
• Meningiom definieras histopatologiskt i ett flertal varianter utifrån cellbild. De indelas också i tre malignitetsgrader, men där cirka 97 % av fallen klassas som benigna.

Epidemiologi

• Incidensen av primärtumörer i hjärna och ryggmärg i Sverige är cirka 1 500 fall årligen.

Etiologi och patogenes

• I de flesta fall okänd etiologi.
• Ärftlig predisposition i sällsynta fall.
• Tidigare genomgången strålbehandling mot huvud/hals-regionen ger ökad risk för både godartade och elakartade hjärntumörer. 
• Något säkert samband har inte påvisats mellan ökad förekomst av primära intrakraniella tumörer och tobak, alkohol, mobiltelefonanvändning, exponering för högspänningsledningar, användning av hårfärgningsmedel eller skalltrauman.

ICD-10

• C70 Malign tumör i centrala nervsystemets hinnor
• C71 Malign tumör i hjärnan
• C72 Malign tumör i ryggmärgen, kranialnerver och andra delar av centrala nervsystemet
• D32 Benign tumör i centrala nervsystemets hinnor
• D33 Benign tumör i hjärnan och andra delar av centrala nervsystemet

 

Anamnes

Generellt

• Intrakraniella tumörer debuterar med mycket olikartade symtom, beroende på lokalisation, typ och tillväxthastighet.
• Tiden från det första symtomet till diagnosen kan ofta säga något om tillväxthastigheten och därmed om malignitetsgraden:
  • Personer med glioblastom har ofta haft symtom i bara några veckor
  • Personer med långsamt växande tumörer, som meningiom kan ha haft symtom i flera år
• Ibland förekommer blödning i tumören. Symtomen kan då utveckla sig lika snabbt som vid en stroke.

Symtom

• Huvudvärk förekommer hos 50–70 %, framförallt vid tumörer i bakre skallgropen. Ovanligt som enda debutsymtom, ofta finns även andra symtom som gör att hjärntumör misstänks:
  • Ospecifik och konstant huvudvärk, möjligen pulserande. Svår huvudvärk är ovanligt
  • Tilltagande smärtintensitet över tid och ofta dålig effekt av analgetika
  • Förändring i tidigare huvudvärksmönster och neurologiska bortfall
  • Ökat intrakraniellt tryck vid lägesändring, hosta, valsalvamanöver förvärrar huvudvärken
  • Snabb ökning av intracerebralt tryck kan orsaka mer akut huvudvärk, illamående, kräkningar eller medvetslöshet
  • Långsam intracerebral tryckökning orsakar symtom som huvudvärk på natten/morgonen med illamående, kräkningar, dimsyn eller yrsel
• Epileptiska anfall kan också komma tidigt i förloppet:
  • Det vanligaste debutsymtomet är ett epileptiskt anfall
  • Vanligare vid primära hjärnmetastaser än vid metastaser
  • Generaliserade eller fokala anfall
  • Klinisk presentation beror på tumörens lokalisation, exempelvis kan tumör i frontalloben ge fokala toniskt-kloniska rörelser i en extremitet, occipitala kan ge synrubbning
• Fokala bortfall:
  • Muskelsvaghet på grund av tumörpåverkan eller ökat kraniellt tryck
  • Känselbortfall – följer vanligen inte dermatom eller perifer nervdistribution
  • Afasi
  • Visuell spatial dysfunktion, kompression av chiasma kan ge bitemporal hemianopsi, ensidig hemianopsi, nedsatt minne, affektiva- eller personlighetsförändringar
• Andra symtom kan vara långsamt ökande pareser, afasi, andra neurologiska symtom, tröghet, personlighetsförändringar.
• Hypofystumörer ger hormonella förändringar, till exempel amenorré, infertilitet, impotens, galaktorré, akromegali, gigantism eller Cushings syndrom,
• Optikusmeningiom leder till synnedsättningar och proptos.

Kliniska fynd

Tryckökning

• Snabb intracerebral tryckökning:
  • Staspapill i senstadiet
  • Högt blodtryck
  • Temperatustegring
  • Långsam puls
  • Anisokori och ibland ögonmuskelpareser
• Långsam intracerebral tryckökning:
  • Personlighetsförändringar och medvetandepåverkan
  • Urininkontinens
  • Ataxi
  • Andra symtom kan uppkomma beroende på tumörens lokalisation.

Manifestationer relaterade till lokalisation

• Frontalloben:
  • Demens, personlighetsförändringar, gångproblem, generaliserade eller fokala kramper, expressiv afasi
• Parietalloben:
  • Sensorisk afasi, sensoriska bortfall, hemianopi, rumslig desorientering
• Temporalloben:
  • Komplexa partiella eller generaliserade anfall, kvadrant anopi, beteendeförändringar
• Occipitalloben:
  • Kontralateral hemianopi
• Talamus:
  • Kontralaterala sensoriska förluster, beteendeförändringar, språkstörningar
• Cerebellum:
  • Ataxi, dysmetri, nystagmus
• Hjärnstammen:
  • Kranialnervsdysfunktion, ataxi, papillära abnormiteter, nystagmus, hemipares, autonom dysfunktion

Utredning av hjärntumörer

Välgrundad misstanke

• Välgrundad misstanke föreligger vid ett eller flera av följande:
  • Förstagångs epileptiskt anfall (fokalt eller generaliserat).
  • Debut av fokalt neurologiskt bortfallssymtom (exempelvis halvsidig förlamning, koordinations- /balanssvårigheter, känselnedsättning, synfältsbortfall eller dysfasi/talpåverkan) progredierande över dagar eller veckor utan andra sannolika förklaringar (exempelvis känd multipel skleros eller känd metastaserad cancersjukdom).
  • Nytillkommen personlighetsförändring eller kognitiv nedsättning, progredierande över veckor eller ett fåtal månader.
  • Nytillkommen huvudvärk eller markant förändring i tidigare huvudvärksmönster (särskilt vid förekomst av illamående, kräkningar, staspapill eller andra symtom/fynd talande för ökat intrakraniellt tryck) som progredierar över veckor och där grundlig sjukhistoria och klinisk neurologisk undersökning inte har påvisat andra sannolika förklaringar.
  • DT- eller MRT-undersökning (utförd på andra indikationer) som föranleder misstanke om primär malign hjärntumör. Om radiologiska fynd talar för meningiom, hypofysadenom eller schwannom ska patienten dock utredas enligt ordinarie rutiner och inte remitteras till standardiserat vårdförlopp.
• Om välgrundad misstanke föreligger ska patienten omedelbart remitteras till utredning enligt standardiserat vårdförlopp. Vart remissen ska skickas beslutas lokalt.
• Observera: Vid misstänkt begynnande inklämning med eller utan medvetandepåverkan ska neurokirurgjouren kontaktas omedelbart för akut bedömning.

Bildundersökningar

• MRT med kontrast ger som regel diagnosen:
  • Viktigaste diagnostiska hjälpmedlet för att påvisa hjärntumör
  • Är mer sensitivt för tidiga tumörförändringar, ger mer exakt beskrivning av lokalisation och visar förändringar i bakre skallgropen bättre än DT-undersökning
• DT är bara aktuellt i enstaka situationer – för att bedöma eventuellt engagemang av ben eller vaskularisering, metastaser i skallbasen, i akuta situationer och behov av snabb undersökning, vid kontraindikation för MRT.
• Cerebral angiografi:
  • Är bara indicerad undantagsvis, till exempel vid misstanke om kärlrika tumörer eller differentialdiagnostik för rena kärlmalformationer
  • Oftast ger dock DT-angiografi eller MRT-angiografi en tillfredsställande utredning av den vaskulära situationen
• Funktionell MR:
  • Viktigt komplement i den preoperativa utredningen, speciellt av tumörer nära viktiga funktionella områden

Biopsi

• Biopsi är aktuellt för lesioner som inte är tillgängliga för resektion, eller där man misstänker tumörtyper som ska ha annan behandling än kirurgisk resektion.
• Biopsi görs med hjälp av stereotaktisk teknik eller neuronavigation.

Differentialdiagnoser

• Trauma – kroniskt subduralhematom.
• Vaskulärt – hematom, aneurysm, arteriovenös missbildning, kavernös missbildning, hjärninfarkt, ventrombos.
• Infektion – abscess, tuberkulom, sarkoidos, encefalit.
• Cystor – araknoidea, parasitära.
• Andra sällsynta tillstånd.

Behandling av hjärntumörer

• För detaljerad beskrivning av behandling av olika typer av hjärntumörer, se Nationellt vårdprgram för tumörer i hjärna och ryggmärg under Källor nedan.
• Bedömning om behandling görs i multidisciplinärt team, MDT.
• Den diffusa tillväxten av många hjärntumörer och dålig makro- och mikroskopisk avgränsning gör att kirurgisk behandling ofta måste kompletteras med strålning och cytostatika.
• Antitumoral behandling kan också vara aktuell i palliativt skede, men måste då noggrant avvägas mot risker och biverkningar, och ske i samråd med patienten och med gemensamt uppsatta behandlingsmål som successivt måste utvärderas

Kirurgi

• De flesta patienter med benigna tumörer kan botas med kirurgi.
• Av dem med malign tumör kan endast en mindre andel framgångsrikt behandlas med enbart operation.
• Kirurgi vid tumörer i hjärna och ryggmärg kompliceras av att omkringliggande vävnad riskerar att skadas permanent med allvarliga, symtomgivande konsekvenser. Särskilt gäller detta tumörer lokaliserade i eller intill motorcortex, med den påtagliga risken för förlamningar
• Vid de mest maligna formerna, särskilt glioblastom, är problemet dessutom att tumörens växtsätt är diffust, och att det på mikroskopisk nivå då i princip inte är möjligt att uppnå kirurgisk radikalitet.
• Grad av möjlig radikalitet är också beroende av tumörens lokalisation.
• De kirurgiska möjligheterna har dock successivt ökat genom förfinad preoperativ, neuroradiologisk diagnostik, förbättrad neuroanestesi och pre- och postoperativt omhändertagande samt utveckling av de kirurgiska teknikerna.

Onkologisk behandling

• Att kirurgiskt få bort alla tumörceller är alltså, i de flesta elakartade fall, inte möjligt. Därför krävs oftast onkologisk tilläggsbehandling (strålbehandling och/eller cytostatikabehandling), som syftar till att döda kvarvarande tumörceller.
• Möjligheten till god effekt av den onkologiska behandlingen är större ju mindre mängd tumör som finns kvarlämnad efter det kirurgiska ingreppet.
• Även om tumörcellsavdödandet inte lyckas fullt ut, finns en god chans att tumören minskar och/eller att dess tillväxt bromsas, vilket ökar chansen till förlängd sjukdomsfri överlevnad.

Strålbehandling

• Strålbehandling är efter kirurgi den vanligaste och viktigaste behandlingsformen för de flesta primära CNS-tumörer hos vuxna.
• Strålbehandling ges vanligen efter operation i en behandlingsserie över några veckor, för att om möjligt eradikera kvarvarande tumörceller, men i de flesta situationer krympa kvarvarande tumör och/eller begränsa dess tillväxt.

Cytostatika

• Cytostatika används till vuxna med maligna hjärntumörer.

Symtomlindrande behandling

• Symtomlindring är av stor vikt, både tidigt och sent, vid maligna CNS-tumörer.
• Besvären är ofta relaterade till tumörens lokalisation, men ett generellt problem är ödem runt tumören som ger ett ökat intrakraniellt tryck, som kan stegras till att bli symtomgivande och till slut livshotande. Därför behandlar man ofta patienterna med kortison, konstant eller periodvis, vilket har en avsvällande effekt.
• Precis som att epileptiska anfall är vanliga debutsymtom, är kramper ofta ett bekymmer senare i sjukdomsförloppet, och behöver noggrant behandlas och monitoreras med antiepileptika.

Komplikationer

• Epilepsi.
• Depression.
• Mentala förändringar.
• Komplikationer av kirurgi, såsom djup ventrombos, lungemboli, intrakraniell blödning.
• Seneffekter av behandlingen.
• Biverkningar av strålbehandling:
  • Möjliga biverkningar kan delas in i tidiga (som oftast är övergående) och sena (som oftast är permanenta och delvis progredierande):
    • Av akuta biverkningar kan nämnas håravfall, illamående/kräkningar, ökat behov av att sova/vila och rodnad ("solbränna") i huden
    • På sikt kan man uppleva nedsatt minne, ökad uttröttbarhet, vaskulära händelser, sekundära tumörer och hypotalamiskt och/eller hypofysärt betingade endokrina bortfall

Prognos

• För detaljerad beskrivning av prognos vid olika typer av hjärntumörer, se Nationellt vårdprgram för tumörer i hjärna och ryggmärg.
• Histologisk diagnos är den främsta prognostiska faktorn.
• Patienter med meningiom och andra benigna tumörer botas i de flesta fall.
• Immunhistokemiska markörer har prognostiskt värde vid enstaka tumörer i det centrala nervsystemet:
  • Immunhistokemiska markörer inkluderas i den nya WHO-klassificeringen
• Prognosen beror i övrigt på:
  • Patientens ålder (hög ålder ger sämre prognos)
  • Tumörens lokalisering och spridningsgrad vid diagnostidpunkten
  • Resektionsgrad
  • Genetiska markörer

Källor

• Tumörer i hjärna och ryggmärg Nationellt vårdprogram. Regionala Cancercentrum i samverkan, hämtad 2023-10-19.
• Primärvårdversion av standardiserat vårdförlopp för primära maligna hjärntumörer, RCC 2020
• Perkins A, Liu G. Primary brain tumors in adults: diagnosis and treatment. Am Fam Physician. 2016 Feb 1;93(3):211-217B. PMID: 26926614