Essentiell tremor

Bakgrund

• Essentiell tremor definieras som ett isolerat tremorsyndrom som yttrar sig som en bilateral tremor i de övre extremiteterna (med eller utan tremor på andra ställen), som varat i ≥3 år och som inte har andra neurologiska tecken som parkinsonism, ataxi eller dystoni.
• The Task Force on Tremor i The International Parkinson and Movement Disorder Society (IPMDS) föreslår att man ska skilja mellan essentiell tremor och essentiell tremor plus. Den senare definieras som essentiell tremor med tillägg av andra neurologiska tecken av osäker betydelse.¹
• Den heterogena kliniska bilden har gjort en exakt definition svår och därför har det föreslagits att essentiell tremor ska betraktas som en paraplydiagnos för flera typer av essentiell tremor.

Epidemiologi

• Essentiell tremor är en av de vanligaste neurologiska sjukdomarna och den vanligaste formen av rörelsestörning.
• Ökande prevalens med stigande ålder:
  • Ålder <20 år: 0,03 %
  • Ålder 50–59 år: 0,40 %
  • Ålder ≥80 år: 2,49 %

Etiologi och patogenes

• Patogenesen är till stor del oförklarad. Fenotypisk och genetisk heterogenitet tyder på att essentiell tremor förmodligen representerar ett syndrom av relaterade störningar snarare än en enda sjukdom.
• Det finns ingen entydig patofysiologisk förklaring, men det finns flera teorier:
  • Den mest etablerade teorin är patologisk oscillerande aktivitet i neuronala nätverk som involverar lillhjärnan, hjärnstammen, thalamus och sensoriska/motoriska cortex
  • Strukturella förändringar i lillhjärnan¹
  • Dysfunktion i Purkinjeceller
  • GABAergisk dysreglering i lillhjärnan

ICD-10

• G25.0 Essentiell tremor

Diagnoskriterier

Diagnoskriterier för essentiell tremor (The Task Force on Tremor i The International Parkinson and Movement Disorder Society, IPMDS)

1. Ett isolerat tremorsyndrom med bilateral rörelsetremor i de övre extremiteterna

2. ≥3 års varaktighet

3. Med eller utan tremor på andra ställen (till exempel huvud, röst, nedre extremiteter)

4. Avsaknad av andra neurologiska tecken såsom ataxi, dystoni eller parkinsonism

Exklusionskriterier (kriterier som utesluter diagnosen):

A. Isolerad fokal tremor (röst, huvud)

B. Ortostatisk tremor med en frekvens >12 Hz

C. Uppgifts- och positionsspecifik tremor

D. Snabbt insättande och gradvis försämring

Diagnostiska kriterier för essentiell tremor plus

1. Kriterierna för essentiell tremor måste uppfyllas

2. Tillägg av andra neurologiska tecken av osäker betydelse, till exempel påverkad tå-häl-gång (gång på linje), möjlig dyston hållning, försämrat minne eller förekomst av andra blygsamma neurologiska tecken som inte är tillräckliga för att ge en annan diagnos. Essentiell tremor med tremor i vila klassificeras här.

3. Uteslutningskriterier som för essentiell tremor

Anamnes

• Skakningarna börjar nästan alltid i armarna, men kan så småningom sprida sig till huvudet, käken, rösten, benen och bålen.
• Patienten beskriver ofta svårigheter med aktiviteter som att skriva, äta, dricka, klä på sig eller andra aktiviteter som kräver finmotorisk kontroll.
• Tremorn blir värre i känslomässiga situationer, i kyla och när man är trött.
• En liten mängd alkohol minskar skakningarna hos över hälften.

Kliniska fynd

• Vanligast är flexion-extension tremor bilateralt i händerna, men kan också vara pro-supination.
• Huvudskakningar är vanligtvis ett sent symtom och är vanligare hos kvinnor – huvudrörelser som "nej"- eller "ja"-rörelser.
• Kind- eller käktremor är ovanliga, men kan förekomma och käktremor förekommer aldrig endast i vila.
• Tremor i de nedre extremiteterna är mycket ovanligt och tyder ofta på Parkinsons sjukdom.
• Vokal tremor är vanligare hos kvinnor och ses oftast i 70-årsåldern. Rösten kan vara svag, instabil, darrande eller hes. Det kan vara svårt att upprätthålla röstvolymen.
• En fullständig neurologisk undersökning rekommenderas:
  • Muskeltonus och reflexer är normala. Det finns ingen bradykinesi eller rigiditet (vilket är tecken på Parkinsons sjukdom) 

Utredning av essentiell tremor

•  En fullständig neurologisk undersökning rekommenderas:
  • Muskeltonus och reflexer är normala. Det finns ingen bradykinesi eller rigiditet (vilket är tecken på Parkinsons sjukdom) 
• Tremortest:
  • Be patienten att hålla armarna utsträckta framför sig med böjda armbågar så att fingrarna pekar mot, men inte rör vid varandra 
  • Finger-näs-test
  • Spiralritning – ger taggiga spiraler, en spiral ritas inifrån och ut, med ≥5 varv.
  • Vatten hälls från ett glas till ett annat 
  • Andra tester inkluderar att dricka vatten ur en kopp, använda en sked eller skriva
• Provtagning?
  • Diagnosen är klinisk, men blodprover kan eventuellt tas för att utesluta potentiella differentialdiagnoser:
    • TSH, elektrolyter, kreatinin, leverprover och vitamin B12 är några relevanta blodprover
    • S-ceruloplasmin och koppar i dygnsurin hos patienter <40 år med parkinsonism, dysartri eller dystoni, för att utesluta Wilsons sjukdom
• Bilddiagnostik?
  • MRT eller DT hjärna:
    • Behövs inte i typiska kliniska fall av essentiell tremor, men bör utföras vid fokala neurologiska bortfall eller plötsligt uppkomna symtom som pekar mot en möjlig strukturell orsak till tremor (exempelvis stroke, demyeliniserande sjukdom eller tumör)
    • Rekommenderas vid essentiell tremor plus
  • SPECT- eller PET-undersökning:
    • Vanligtvis inte nödvändigt, men kan vara användbart om det är svårt att skilja mellan essentiell tremor och Parkinsons sjukdom

Differentialdiagnoser

• Parkinsons sjukdom.
• Alkoholberoende.
• Dystoni.
• Fysiologisk tremor.
• Cerebellär tremor.
• Neuropati-associerad tremor.
• Psykogen tremor.
• Biverkning av läkemedel:
  • Bland annat valproat, antidepressiva medel, litium och antipsykotika
• Metabol tremor:
  • Leverencefalopati, hypokalcemi, hypoglykemi, hyponatremi, hypomagnesemi, tyreotoxikos, (hypertyreoidism), hyperparatyreoidism, Vitamin B12-brist
• Hjärntumör.
• Wilsons sjukdom.

Behandling av essentiell tremor

• Det finns ingen botande behandling.
• Information om tillståndet är viktigt och stressreducering kan vara effektivt.
• Begränsning av intag av koffein eller andra ämnen/mediciner som kan förvärra tremor.
• Hjälpmedel i det dagliga livet:
  • En vikt som fästs på handleden under aktiviteter kan hjälpa till att stabilisera handen
  • Det finns olika hjälpmedel som bestick, pennor och datormus med extra vikt
• Läkemedel kan ha en symtomlindrande effekt, men ≥30 % av patienterna har liten nytta av medicinering.
  • Det finns inga effektiva mediciner mot röst- eller huvudtremor
• Propranolol och primidon har den bäst dokumenterade effekten:
  • Propranolol är att föredra (baserat huvudsakligen på biverkningsprofil och interaktionsproblem)
  • Primidon har god dokumenterad effekt, men är inte registrerat i Sverige och används sällan (licensläkemedel)
  • Andra läkemedel kan ha effekt, men de saknar god dokumentation
• Kirurgi (djup hjärnstimulering) är relevant vid besvärande symtom och otillfredsställande effekt av läkemedel.

Komplikationer

• Många känner sig socialt hämmade och funktionshindrade, särskilt personer ntentionstremor.

Prognos

• Är ett ihållande och progressivt tillstånd:
  • Progressionen är långsam och stadig, men med tiden kan tecken på mer diffusa degenerativa processer utvecklas, inklusive cerebellära symtom
  • Patienter med högre ålder vid insjuknandet kan ha en snabbare sjukdomsprogression
  • Trots lång sjukdomsduration med progression utvecklar färre än 10 % betydande funktionsnedsättning

Källor

• Bhatia KP, Bain P, Bajaj N, et al. Consensus Statement on the classification of tremors from the task force on tremor of the International Parkinson and Movement Disorder Society. Mov Disord 2018; 33(1): 75-87. pmid: 29193359 PubMed
• Flengsrud K, Toft M, Dietrichs E. Essensiell tremor. Tidsskr Nor Laegeforen. 2019 Apr 24;139(8). Norwegian. PMID: 31062562. PubMed
• Louis ED. 'Essential tremor' or 'the essential tremors': is this one disease or a family of diseases?. Neuroepidemiology 2014; 42(2): 81-9. pmid:24335621 PubMed
• Song P, Zhang Y, Zha M, et al. The global prevalence of essential tremor, with emphasis on age and sex: A meta-analysis. J Glob Health 2021; 11: 04028. pmid:33880180 PubMed