Epilepsi

Bakgrund

Definition

• Epilepsi är ett samlingsbegrepp för flera tillstånd med olika bakomliggande orsaker, anfallstyper och prognos, med en varaktig benägenhet för att få oprovocerade epileptiska anfall.
• Epilepsidiagnos kan ställas hos patient som har haft:
  • Minst två oprovocerade epileptiska anfall med minst 24 timmars mellanrum eller
  • Ett oprovocerat epileptiskt anfall om risken för ytterligare anfall är >60 % (exempelvis strukturell hjärnpatologi som sannolikt är anfallsgenererande, epileptiforma EEG-förändringar) eller om den kliniska bilden överensstämmer med ett känt epilepsisyndrom
• Provocerade anfall:
  • Exempel på kända faktorer som kan provocera epileptiska anfall:
    • Feber hos barn
    • Abstinens efter alkohol eller läkemedel (exempelvis bensodiazepiner)
    • Vissa läkemedel (exempelvis vissa neuroleptika och antidepressiva)
    • Akutfasen, det vill säga inom den första veckan, efter stroke, en traumatisk hjärnskada eller infektioner i CNS
    • Den postoperativa fasen efter intrakraniella operationer
    • Metabola rubbningar, exempelvis elektrolyrubbningar, hypoglykemi, uremi, hypoxi eller eklampsi
• Oprovocerade anfall:
  • Om anfallet uppträder utan provocerande faktorer kallas det för oprovocerat anfall

Ny anfallsklassifikation

• En ny anfallsklassifikation publicerades 2017.
• Epileptiska anfall klassificeras utifrån om det har fokal (begränsar sig till en hjärnhalva) eller generaliserad (involverar bägge hjärnhalvor) start. Sekundär generalisering till bägge hjärnhalvor är möjlig vid fokal start.

Epidemiologi

• Prevalens:
  • Cirka 0,6–0,7 % av befolkningen har aktiv epilepsi. Andelen är något lägre hos barn. Det innebär att det i Sverige finns mellan 60 000 och 70 000 personer med epilepsi, varav drygt 50 000 är vuxna och drygt 10 000 är barn
  • Livstidsprevalensen uppges till 3 %, men cirka 70 % av dessa går i remission
• Incidens:
  • Är 40–50 nya fall per 100 000 per år, det vill säga cirka 4 000 – 5 000 nya fall årligen i Sverige
• Ålder:
  • Epilepsi förekommer i alla åldersgrupper. Incidensen är högst bland barn och personer >65 år

Etiologi och patogenes

Etiologi

• International League Against Epilepsy (ILAE) klassificerar sjukdomsorsakerna i 6 etiologiska kategorier:
  • Strukturell
  • Genetisk
  • Infektionsbetingad
  • Metabol
  • Immunologisk
  • Okänd
• Vid epileptiska anfall med fokal start finns ofta en fokal hjärnskada, exempelvis, vaskulär lesion, hjärnskada eller tumör.

Ålder

• Orsakerna till epilepsi varierar beroende på patientens ålder.
• Barn och unga:
  • Genetiska sjukdomar och medfödda neurologiska hjärnskador dominerar
• Vuxna:
  • Förvärvade skallskador och hjärntumörer är vanligare
• Äldre:
  • Cerebrovaskulära sjukdomar och neurodegenerativa tillstånd är vanliga orsaker

Patogenes

• En obalans mellan hämning och aktivering leder till en dominoeffekt med synkroniserad hyperaktivering av nervkretsar:
• Hyperaktiveringen kan utvecklas både i tid och utbredning så att det uppstår ett anfall.

ICD-10

• G40 Epilepsi
• G41 Status epilepticus

Anamnes

• Det är viktigt att kartlägga hur anfallen förlöper eftersom detta har betydelse för behandlingen:
  • Fokalt eller generaliserat anfall? Anfallsutlösande faktorer?
  • Anfallets utveckling och den postiktala fasen?
  • Skador under anfall? Tidigare skador?
  • Funktionspåverkan?
  • Komorbiditet?
  • Ärftlighet?
  • Predisponerande faktorer?
• Komorbiditet:
  • Flera andra samtidiga tillstånd kan komplicera bedömning och planering av behandling, exempelvis inlärningssvårigheter, varaktiga neurologiska skador, progressiv neurologisk sjukdom, psykologiska och psykiatriska problem, och speciellt bland äldre patienter – andra samtidiga medicinska tillstånd

Kliniska fynd

• Efter ett generaliserat toniskt-kloniskt anfall är patienten ofta desorienterad efter uppvaknande och har postiktal trötthet eller sömn under några timmar.
• Undersökning utan anfall kan identifiera neurologiska skador, men är ofta normal.

Utredning av epilepsi

Bilddiagnostiska undersökningar

• DT hjärna id misstanke om akut hjärnpåverkan.
• MRT hjärna vid förstagångsutredning av misstänkt epilepsi.
• Funktionell diagnostik med PET, SPECT, MR-spektroskopi och/eller fMR är mest aktuellt för patienter som är potentiella kandidater för epilepsikirurgi.

EEG

• Används för diagnostisering, klassificering och lokalisering av epilepsifokus.
• Epileptiform EEG-aktivitet kan påvisas hos cirka 90 % av patienter med epilepsi:
  • Ett normalt EEG utesluter inte epilepsi
  • Epileptiform EEG-aktivitet kan i enstaka fall förekomma hos personer utan anfall
  • Diagnosen epilepsi bör alltid ställas på kliniskt underlag med stöd av EEG-fynd, och inte på enbart EEG-fynd
• Långtidsregistreringar över flera timmar, gärna i kombination med filminspelning och sömnregistreringar (vanligtvis efter sömndeprivation) ökar möjligheten att upptäcka förändringar.
• Sömnregistreringar bör dessutom alltid utföras vid misstanke om epilepsi hos barn.

Differentialdiagnoser

• Synkope
• Psykogena icke-epileptiska anfall
• Cerebrovaskulär sjukdom: TIA eller stroke
• Kardiovaskulär sjukdom, arytmi
• Migrän (basilaris)
• Sömnstörningar
• Hypoglykemi
• Rörelsestörningar
• Nattlig mardröm
• Hyperventilering
• Narkolepsi
• Paroxysmala dyskinesier
• Transitorisk global amnesi

Behandling av epilepsi

• Sköts av neurolog.
• Det finns många typer av epilepsi. Noggrann diagnostik är en förutsättning för rätt behandling.
• Flertalet antiepileptika verkar genom att genom att öka inhibition, minska excitation eller hindra aberrant impulsavfyrning från neuroner.
• Många nya antiepileptika har kommit ut på marknaden men dessa är i nuläget i regel inte aktuella som förstavalspreparat. För en mer detaljerad beskrivning av val av antiepileptika, se artikel i Läkartidningen (2018) under Källor.

Egenbehandling

Levnadsvanor

• Personer med epilepsi bör ha regelbundna levnadsvanor. De ska undvika vaknätter, större mängder alkohol och ha regelbundna måltider.
• Situationer som kan vara farliga i samband med anfall (till exempel att bada ensam, dyka, klättra i berg och att surfa) bör undvikas

Anfallsutlösande faktorer

• Åtgärda eventuella anfallsutlösande faktorer, exempelvis läkemedelsslarv, alkohol, sömnbrist, stress, hormonsvängningar, andra läkemedel, feber eller blinkande ljus.
• En del kvinnor med epilepsi får anfall i samband med hormonsvängningar i menstruationscykeln. Man kan då medicinera med förlängd cykel (långcykel) av kombinerade hormonella metoder (p-piller, p-ring eller p-plåster) för att få en stabil hormonnivå.

Skydd under anfall

• Lägg ett mjukt underlag under patientens huvud.
• Dra bort patienten från, eller avlägsna om möjligt, föremål som kan orsaka skada.

Läkemedelsbehandling

Anfallsförebyggande läkemedelsbehandling

• Indikation:
  • Är indicerat efter >2 oprovocerade anfall eller efter ett anfall när det föreligger stor risk för ytterligare anfall (till exempel strukturella förändringar och/eller patologiskt EEG)
  • Ett första epileptiskt anfall motiverar sällan behandling då <50 % kommer att få ett nytt anfall:18
    • Förebyggande läkemedelsbehandling efter ett första anfall minskar sannolikt risken för ett nytt anfall inom 2 år, men påverkar inte prognosen och tillståndet på sikt
  • Om det har förekommit 2 oprovocerade anfall är risken 70 % att det kommer ett tredje under loppet av 4 år
• Monoterapi:
  • De flesta blir anfallsfria med bara ett läkemedel
    • Karbamazepin provas ofta först vid fokal epilepsi
    • Valproat är ofta förstahandsval vid generaliserade epilepsianfall:
    • Valproat innebär risker för fostret och är därför kontraindicerat vid graviditetet samt också för fertila kvinnor såvida inte åtgärder i ett särskilt program följs.
    • Kvinnor som måste använda valproat ska använda effektiva preventivmedel
  • Om patienten inte blir anfallsfri efter upptrappning av det första läkemedlet till optimal dos eller om det uppstår besvärliga biverkningar, rekommenderar man att prova en annan monoterapi

• Kombinationsbehandling:
• Cirka 20 % av patienterna som har fortsatta anfall trots flera monoterapiförsök, kan uppnå anfallskontroll med kombinationsbehandling
• Vid kombinationsbehandling bör läkemedel med fördelaktig biverkningsprofil användas. Interaktionsproblematiken kan vara komplex. Så kallad "rationell polyterapi" där man använder två läkemedel med olika verkningsmekanismer är omdiskuterat
• Om en patient inte blir anfallsfri efter att ha provat 2–3 preparat för den specifika typen av epilepsi är sannolikheten liten att de kommer att uppnå anfallsfrihet med ytterligare ett läkemedel
• Utsättning:
  • Utsättning av antiepileptika kan diskuteras hos vuxna efter 2–5 års anfallsfrihet och hos barn efter 2 års anfallsfrihet
  • Följande faktorer ger ökad risk för återfall:
    • Onormalt EEG (speciellt epileptiform aktivitet)
    • Känd orsak till epilepsin (inklusive mental retardation, perinatal skada, onormala fynd vid neurologisk undersökning och eller vid MRT)
    • Fokala anfall
    • Hög ålder
  • Patienten bör avrådas från utsättning om minst 2 av ovanstående faktorer föreligger
  • Det rekommenderas försiktighet med utsättning av antiepileptika bland patienter med juvenil myoklon epilepsi och Lennox-Gastaut syndrom
  • Utsättningen bör ske gradvis och långsamt
  • Observationsstudier har visat att omkring en tredjedel kommer att recidivera inom 2 år om behandlingen med antiepileptika avslutas

Graviditet

• Indikation och typ av behandling bör planeras innan graviditet, och följas upp under och efter graviditeten av neurolog.
• Monoterapi med antiepileptika och lägsta möjliga dos eftersträvas.
• Folsyratillskott med hög dos (5 mg/dag) ska användas under den första trimestern. Därefter kan dosen minskas till 0,4 mg/dag:
  • Folsyratillskottet påbörjas helst en månad före graviditet, eller så snart som praktiskt möjligt

Läkemedel för att bryta anfall

• Ett enskilt anfall som varar <5 minuter behöver ingen omedelbar behandling.
• Vid anfall som varar >5 minuter eller vid upprepade anfall:
  • Vuxna:
    • Diazepam 10 mg intravenöst med 5 mg/min alternativt lorazepam 4 mg intravenöst alternativt midazolam 10 mg intramuskulärt
    • Effekt förväntas efter 3–5 minuter
  • Barn:
    • Antingen: midazolam buckalt 0,3 mg/kg (om tidigare dålig effekt av 0,3 mg/kg, ges 0,5 mg/kg), maximal totaldos 10 mg. Godkänt för användning från 6 månaders ålder. Midazolam munhålelösning kan också ges nasalt (0,3 mg/kg, max totaldos 10 mg), injektionsvätska kan ges intramuskulärt (0,25 mg/kg, max totaldos 10 mg)
    • Eller: diazepam rektalt 0,5 mg/kg upp till 10 mg (20 kg), därefter 0,3 mg/kg för varje kilogram över 20 kg, med max totaldos 20 mg

Anna behandling

• Epilepsikirurgi:
  • Patienter som är läkemedelsresistenta bör remitteras till regionala epilepsiteam för utredning och bedömning av behandlingsalternativ, exempelvis epilepsikirurgi
• Vagusnervstimulering:
  • Kronisk intermittent stimulering av vagusnerven är en icke-farmakologisk behandling av patienter med svårkontrollerbar epilepsi
• Djup hjärnstimulerng:
  • Anfall med fokal start och medvetandepåverkan sprider sig i nätverk. Genom elektrisk stimulering av noder i dessa nätverk kan man påverka spridning av anfallet
  • Metoden är invasiv och dyr och finns tillgänglig endast på ett fåtal ställen i Sverige
• Ketogen diet:
  • Kan användas vid behandlingsrefraktär epilepsi hos barn
  • Effekten är särskilt väldokumenterad vid myoklon atonisk epilepsi, Lennox–Gastauts syndrom, Dravets syndrom och tuberös skleros-komplexet
  • En dietist beräknar kostupplägget individuellt för varje barn och tar fram matrecept
  • Det krävs regelbundna kontroller och tillskott av vitaminer och mineraler

Komplikationer

• Skador som uppkommit under anfallet:
  • Kroppsskador, brännsår, tungbett
• Status epilepticus (SE):
  • De vanligast förekommande formerna av SE är generaliserad tonisk-klonisk SE, enkel och fokala SE
  • Generaliserad tonisk-klonisk SE är ett akut, allvarligt tillstånd som kräver akut behandling av vitala funktioner, specifik antiepileptisk behandling och inläggning på sjukhus

Prognos

• Prognostiska faktorer:
  • Bäst prognos har patienter med epilepsi av okänd orsak, debut i barnaåren och utan neurologiska symtom eller strukturella hjärnskador
• Behandlingens effekt:
  • De flesta med epilepsi får god eller fullständig anfallskontroll med läkemedel, men vissa patienter blir aldrig anfallsfria:
    • 60–70 % av patienterna blir anfallsfria med rätt behandling
    • Cirka 70 % går in i en remission, vilket betyder att de är anfallsfria i fem år med eller utan behandling
    • Efter ett första epileptiskt anfall får 60 % inga ytterligare anfall under en observationsperiod på två år
• Mortalitet:
  • Personer med epilepsi har ökad risk för tidig död
  • Den ökade dödligheten beror framför allt på bakomliggande orsak

Källor

• Läkemedelsbehandling av epilepsi – behandlingsrekommendation från Läkemedelsverket (2019)
• Zelano J, Stödberg T, Tomson T. Nya reviderade klassifikationer av epilepsianfall och sjukdomstyp. Lakartidningen.se 2018-05-22
• Scheffer IE, Berkovic S, Capovilla G, et al. ILAE classification of the epilepsies: Position paper of the ILAE Commission for Classification and Terminology.Epilepsia. 2017 Apr;58(4):512-521
• SBU. Diagnos och behandling av epilepsi 2018