Dystoni

Definition

Dystoni är en rörelsestörningssjukdom karakteriserad av ihållande eller intermittenta muskelkontraktioner som orsakar onormala, ofta repetitiva, rörelser och/eller onormal kroppshållning.

Klassificering
Det har historiskt funnits flera klassificeringssystem. Det senast föreslagna klassificeringssystemet från 2013 (Albanese) använder två axlar:

Axel 1. Kliniska karakteristiska

• Debutålder: 0-2 år, 3-12 år, 13-20 år, 21-40 år, >40 år.
• Lokalisation: Fokal, segmentell, multifokal, generaliserad (med eller utan engagemang av nedre extremiteter) hemidystoni.
• Temporalt mönster: Sjukdomsutveckling (statisk eller progredierande). Variabilitet (persistent, aktionsspecifik, diurnal, paroxysmal).
• Associerade tillstånd: Isolerad dystoni eller dystoni kombinerad med annan rörelsestörning. Förekomst av annat samexisterande neurologiskt sjukdomstillstånd.

Axel 2. Etiologi

• Patologiska förändringar i nervsystemet.
• Ärftlighet eller förvärvad sjukdom.
• Idiopatisk (sporadisk eller familjär).

Bakgrund och epidemiologi

Den moderna vetenskapliga kartläggningen av dystoni började med Oppenheims arbete från 1911 där han beskriver fyra barn med dystoni. Prevalensen är 0,2-6,7/100 000 i Europa.

Etiologi och patogenes

Det finns cirka 25 kartlagda gener som kan ge primär dystoni, men i de flesta fall kan inte genetisk orsak påvisas. Patologiska processer i basala ganglierna, men även andra delar av hjärnan, framförallt cerebellum, antas ligga bakom fenomenologin vid dystoni.

I de genetiska formerna finns ofta även genprodukten (proteinet) beskrivet, men den exakta mekanismen hur dystoni uppkommer är som regel okänd. Det är inte säkert att alla dystoniformer har en gemensam mekanism.

Sekundär dystoni kan uppkomma av exempelvis läkemedelsbiverkan (vanligen neuroeptika) eller vara orsakat av annan primär sjukdom (till exempel Parkinsons sjukdom).

Klinisk bild

Den kliniska bilden är mycket varierande beroende på vilka muskler som är engagerade. Vid blefarospasm kan man få en funktionell blindhet beroende på att ögonlocken sluter sig. Meighes syndrom är en kombination av blefarospasm och oromandibulär dystoni. Stämbanden kan drabbas med dysfoni som följd. Extremiteterna kan drabbas med felställningar och funktionsnedsättning som följd. Bålen kan drabbas med kraftiga torsionsfelställningar. Kontrakturer och permanenta felställningar kan uppkomma.

Dystoni kan ge en tremor som förväxlas med essentiell tremor. Observera att det vid cerebral pares (CP) kan finnas ett påtagligt, ibland dominerande, inslag av dystoni som ibland förbises.

Diagnostik och undersökning

Diagnostiken bygger på anamnes och status. EMG kan vara av värde liksom genetisk testning. Som regel görs magnetkameraundersökning av hjärnan och ryggmärgen för att exempelvis utesluta inflammation eller en tumör som orsak till symtomen.

Strukturell undersökning av hjärnan med CT eller MRT
Som regel kan man inte påvisa några strukturella förändringar vid primär dystoni.

Funktionell undersökning av hjärnan med PET eller fMRI
Intressanta studier är gjorda men metoderna är inte för närvarande användbara i klinisk rutin.

Differentialdiagnostik

Det kan vara svårt att skilja essentiell tremor från dyston tremor; ofta kan man vid dyston tremor se en dyston hållning. Det finns även risk för att inslaget av dystoni vid cerebral pares förbises.

Behandling

Farmakologisk, eller vid behov kirurgisk, behandling är grundläggande vid dystoni. Men när man fått effekt av behandlingen är det viktigt med sjukgymnastisk behandling/rehabilitering för att optimera nyttan av behandlingen. Sjukgymnastisk behandling med inriktning på att bibehålla rörelseomfång och motverka kontrakturer är alltid viktigt.

Farmakologisk behandling

L-dopa är effektivt vid doparesponsiv dystoni (DRD).

Antikolinerga medel (till exempel trihexyfenidyl) kan vara mycket effektivt. Det är viktigt med långsam och försiktig upptrappning för att reducera biverkningsriskerna. Lämplig initialdos kan vara 1 mg dagligen för att sedan gradvis öka dygnsdosen med 1 mg per vecka och titrering till optimal effekt, eller till att eventuella biverkningar förhindrar ytterligare dosökning.

Botulinumtoxininjektioner är förstahandsval vid fokala och segmentella dystoniformer, till exempel torticollis, skrivkramp, blefarospasm, oromandibulär dystoni och laryngeal dystoni.

Baklofen har effekt både på dystoni och spasticitet, och kan ges peroralt eller i form av kontinuerlig intratekal infusion med implanterbar pump. Intratekal infusion ger endast effekt på nedre delen av kroppen.

Exempel på andra läkemedel som kan övervägas är tetrabenazin och bensodiazepiner.

Kirurgisk behandling

Deep brain stimulation (DBS)
För patienter med symtom som inte svarar på farmakologisk behandling, eller där biverkningar förhindrar adekvat dosering, bör kirurgisk behandling övervägas. Kirurgisk behandling har störst chans att göra nytta om behandlingen ges relativt tidigt i sjukdomsförloppet innan permanenta felställningar och kontrakturer har utvecklats.

Deep brain stimulation (DBS) med implantation av bilaterala elektroder i globus pallidus internus (GPi) har dokumenterad positiv effekt vid generaliserad eller segmentell primär dystoni. Det kan även försöksvis användas i selekterade fall vid sekundär dystoni, men där är sannolikheten för substantiell positiv effekt lägre. I de fall där tremorinslaget är dominerande kan annat mål för DBS övervägas (zona incerta eller VIM-kärnan i thalamus).

Perifer denervation
Vid cervikal dystoni kan perifer denervation övervägas om DBS-alternativet inte är möjligt. Ingreppet är ofta effektivt men relativt ofta återkommer symtomen efter några år.

Prognos

En gradvis försämring av symtomen är vanligt, men statiska former förekommer. Permanenta felställningar kan uppkomma. Med hjälp av farmakologisk och/eller kirurgisk behandling kan substantiell symtomlindring och förbättring av livskvaliteten ofta nås.

Komplikationer

Akut dyston kris är ett ovanligt men potentiellt livshotande tillstånd (handläggning beskrivs inte här) där akut DBS-operation kan bli aktuell. Detta tillstånd kan även uppkomma om batteriet tar slut vid DBS-behandling av dystoni.

Övrigt

Förhoppningsvis kan nya behandlingsstrategier utvecklas i och med att förståelsen för de exakta sjukdomsmekanismerna ökar med fortsatt forskning.

Vidare information

Specialnumret av tidskriften Movement disorder som avhandlar de flesta aspekter av dystoni (Movement Disorders, Volym 28, Nr 7, 2013).

ICD-10

G24.0 Läkemedelsutlöst dystoni
G24.1 Idiopatisk familjär dystoni
G24.2 Idiopatisk icke familjär dystoni
G24.4 Idiopatisk orofacial dystoni
G24.8 Andra specificerade dystonier
G24.9 Dystoni, ospecificerad

Referenser

1.  Albanese A, Bhatia K, Bressman SB, et al. Phenomenology and classification of dystonia: a consensus update. Mov Disord 2013;28(7):863-873.
2. Klein C. Genetics in dystonia. Parkinsonism Relat Disord 2014;20 Suppl 1:S137-142.