Diabetesneuropati

Definition av diabetesneuropati

Begreppet innefattar nervtrådskada hos personer med diabetes, oberoende av diabetestyp, där annan orsak kunnat uteslutas.

Nervskadan kan yttra sig mycket olika beroende på lokalisation och utbredning (sensorisk, motorisk och/eller autonom neuropati). Någon helt entydig definition av begreppet saknas, men diagnosen baseras ofta på en kombination av subjektiva symtom och statusfynd samt eventuellt på fynd vid kompletterade fysiologiska och/eller neurofysiologiska undersökningar (1).

Läs även: Medicinsk översikt om Diabetes typ 2 »

Läs även: Medicinsk översikt om Diabetes typ 1 »

Indelning (subgrupper)

I princip kan alla typer av nervtrådar skadas, således såväl sensoriska och motoriska som autonoma nerver:

• Sensoriska nervtrådsskador är vanliga och ger symtom perifert och symmetriskt (främst tår och fötter, ibland även händer). En subgrupp av sensorisk neuropati ger upphov till smärtor, som ibland kan vara svåra.
• Motoriska nervtrådsskador är mindre vanliga och kan vara fokala eller multifokala. En särskild grupp är så kallade kompressionsneuropatier, som främst drabbar medianus- eller ulnarisnerven när den passerar karpaltunneln eller armbågsregionen. Karpaltunnelsyndrom är således vanligare hos personer med diabetes, möjligen på grund av ökad känslighet för tryck i nerverna.
• Autonom neuropati är vanlig och yttrar sig olika beroende på vilka organ som innerveras. Exempel på autonom neuropati kan vara ortostatism, gastropares, erektil dysfunktion eller hypoglykemisk omedvetenhet ("unawarenes of hypoglycemia"). Autonom neuropati kan också ha betydelse vid den diabetiska foten (2).

Bakgrund och epidemiologi

 

Neuropati ingår i diabetessjukdomens mikrovaskulära komplikationer, tillsammans med retinopati och nefropati, och är den komplikation som drabbar flest personer med diabetes. Detta till trots är neuropati ofta mindre känd och uppmärksammad. Sjukdomen drabbar personer med såväl typ 1 diabetes som typ 2 diabetes, och prevalensen påverkas påtagligt med sjukdomens duration och grad av metabol kontroll. Tidigt i sjukdomsförloppet förefaller personer med typ 2 diabetes vara mer drabbade, men troligen förklaras detta av svårigheter att fastställa när sjukdomens debuterar. Vid typ 2 diabetes kan således sjukdomen ha förevarit lång tid innan den diagnostiserades. Utveckling av neuropati påverkas vidare av graden av derangerad metabol kontroll. Senare studier har också påvisat att labil sockerkontroll (svängande sockervärden registrerat som större variation i medelblodsockret/HbA1c) också ökar risken för neuropati (3).

Prevalens

Prevalensen varierar starkt beroende främst på sjukdomsduration, men också med vilken metod neuropati fastställs. Självfallet erhålls högre prevalenstal om neurofysiologiska test används för att påvisa skadan, än om problemet påtalats av patienten själv. Redan vid sjukdomsdebuten kan neuropati dock påvisas hos mellan 10-20 procent av patienterna, och efter en sjukdomsduration på cirka 20 år har ofta mer än hälften av patienterna tecken på neuropati.

Incidens

Incidenstal för diabetiska komplikationer anges sällan i litteraturen, men från en mindre svensk studie på personer med typ 1 diabetes som följdes under cirka 11 år kunde nedanstående incidenstal framräknas (3):

Perifer sensorisk neuropati: 3,7 per 100 patientår

Autonom neuropati

• Ortostatisk hypotension: 0,1 per 100 patientår
• Erektil dysfunktion: 3,0 per 100 patientår
• Gastrointestinal dysfunktion: 1,9 per 100 patientår

Hypoglykemisk omedvetenhet: 2,0 per 100 patientår

Att jämföra med:

Nefropati:

1,4 per 100 patientår

Proliferativ retinopati:

1,2 per 100 patientår

Mortalitet vid neuropati

Diabetisk neuropati uppträder tillsammans med andra sendiabetiska komplikationer, och relaterar därmed till förtida död. En särställning har sambandet med den diabetiska foten, där neuropati utgör en väsentligt bidragande orsak, med risk för svårläkta sår, amputation och död. Vad som studerats i stor omfattning är autonom neuropati som drabbar det kardiovaskulära systemet, med ökad mortalitet på grund av vänsterkammar dysfunktion, tyst myokardischemi, smärtfri hjärtinfarkt och plötslig kardiell död.

Etiologi och patogenes

Diabetisk neuropati utmärks av axonal degeneration och demyelinisering av nervtrådar. Generellt skadas främst nervceller med långa axoner, därav benägenheten till lokalisation främst till tår/fötter vid sensorisk neuropati.

Patogenesen vid diabetesneuropati är ofullständigt klarlagd, men kan uppenbarligen påverkas av såväl metabola som vaskulära faktorer samt av tryck och ödem.

De specifika diabeteskomplikationerna såsom neuropati, brukar betraktas som mikroangiopatiska. Till stöd för detta kan anföras att man på 1950-talet påvisade förekomst av kärlocklusioner i suralisnervens vasa nervorum hos patienter med diabetesneuropati. Senare studier har påvisat nedsatt syrgastension i suralisnerven in vivo hos patienter med diabetesneuropati och senare även endotelcellsförändringar och kapillära ocklusioner i nervernas blodkärl.

Det är uppenbart att graden av hyperglykemi bidrar till utveckling av neuropati. Det finns en rad hypoteser som skulle kunna förklara detta samband, såsom ökad bildning av så kallade advanced glycosylation end-products (AGE), ökning av produktionen av fria radikaler (oxidativ stress) eller aktivering av diacylglycerol och proteinkinas C. Bildade av AGE, innebär att glukos fäster sig irreversibelt på proteiners fria aminosyror. Detta leder till kovalenta bildningar och förändringar i extracellulära matrix. Djurförsök talar för att AGE-anhopning försämrar nervledningshastigheten. Ger man aminoguanidin löses de kovalenta bindningarna upp, och nervfunktionen förbättras vid experimentell diabetes. AGE förekommer i ökande halter hos patienter med diabetes, men studier som direkt relaterat AGE till nervfunktion hos diabetespatienter saknas. Sambandet med Proteinkinas C baseras bland annat på stegrade nivåer vid diabetes samt att hämmare förbättrar nervblodflödet och nervledningshastigheten vid experimentell diabetes.

Den mest omtalade hypotesen är påverkan av glukos via den så kallade polyolvägen. Enligt denna hypotes leder hyperglykemi genom stimulering av enzymet aldosreduktas till ökande bildning av sorbitol. Medan glukos är tämligen lättlösligt och fritt permeabelt över kärlväggen och in i nervvävnad, så är sorbitol mer svårlösligt och tenderar att "fastna" på platsen där den bildas. Nivåerna av sorbitol är ökade i nervvävnad från diabetespatienter. Ansamling av sorbitol i vävnad kan därför gererera en "spärr" som minskar möjligheterna för syresättning och nutrition av nervvävnaden. Tillför man aldosreduktashämmare vid experimentell diabetes normaliseras nervfunktionen.

Tryck och ödem har betydelse för utveckling av fokala mononeuropatier. Det är välkänt att ett illa tryckande gips är särskilt farligt för en diabetespatient. Tryckpåverkan är speciellt viktig för utveckling av kompressionsneuropatier av nerverna medianus och ulnaris. Utveckling av endoneurala ödem kan bidra till den ökade risken för nervkompressionsskador vid diabetes.

Klinisk bild vid diabetesneuropati

Den vanligaste typen av diabetesneuropati är den distala, symmetriska neuropatin. Sensoriska symtom brukar dominera över motoriska, åtminstone i början av förloppet. Känselstörningen är mest påtaglig distalt, och får där en "strump-" och ibland även en "handskformad" utbredning, alternativt får patienten en känsla av att "gå på kuddar". Hos många patienter dominerar bortfall av känsel, och detta kan drabba såväl proprioception som vibrations-, smärt- och temperaturkänsel. Förlust av smärtkänsel kan leda till sekundära komplikationer med fotsår och ledskador. Många gånger (i över 50 procent av fallen) är patienten omedveten om sin neuropati, men ibland uppstår mer påtagliga symtom med stickningar och domningar och en ”vichyvattenkänsla” - eller till och med brännande smärtor, främst i fötterna. Vissa patienter får ökad känslighet vid beröring (allodyni), till exempel smärtupplevelse i fötterna orsakad av trycket av sängkläder.

Vad gäller symtom på autonom neuropati kan dessa uppdelas efter vilket/vilka organ som är drabbade och den effekt nerverna har på organet (sympatiska och/eller parasympatiska nervtrådar):

Organ	Effekt	Symtom
Hjärta	Något ökad hjärtfrekvens	Yrsel vid uppresning, myokardischemi utan smärta
Blodkärl	Blodtrycksfall	Yrsel vid uppresning
Matstrupe	Långsam passage	Sväljningssvårigheter
Magsäck	Gastropares	Kräkningar, svängande p- glukos etc
Grovtarm	Långsam passage	Förstoppning
Ändtarm	Sfinkterinsufficiens	Inkontinens
Urinblåsa	Nedsatt känsel	Urinretention
Penis	Nedsatt funktion	Erektionsstörning
Sädesledare	Motorikstörning	Retrograd ejakulation
Svettkörtlar	Sekretionsdefekt	Upphävd svettning fot, med kompensatorisk ökning bål
Hud	Defekt AV-shuntning	Ökad hudtemperatur
Pupiller	Defekt motorik	Liten pupill, ingen dilatation i mörker

Diagnostik och utredning av diabetesneuropati

• I status: finns Achilles- och patellarreflexer? Finns ytlig sensibilitet (testas med 10 g monofilament) respektive djup sensibilitet (stämgaffel, 120 Hz) över malleoler respektive tår?
• Glukosprofil, HbA1c, kreatinin
• För fördjupad utredning av sensorisk neuropati: elektroneurografi
• För fördjupad utredning av autonom neuropati: EKG (RR-intervall - variation vid djupandning, Valsalvatest och/eller tippbräda), blodtrycksreaktion vid uppresning till stående samt ventrikelscintigrafi (mäter magsäckens tömningshastighet med radioaktivt märkt måltid)
• B12, folat, metylmalonat, homocystein, thyreoideaprover, kalcium (för att utesluta annan behandlingsbar neuropati)

Differentialdiagnoser till neuropati

Neuropati förekommer vid en rad tillstånd, se nedan, men diabetes förefaller vara den idag vanligaste orsaken.

• Ärftliga sjukdomar, till exempel Charcot–Marie–Tooths sjukdom, familjär amyloidos
• Toxiner, till exempel alkohol, lösningsmedel, farmaka, akrylamid och tungmetaller
• Metabola sjukdomar, till exempel diabetes, uremi, hypothyreos, hyperkalcemi
• Bristsjukdomar, till exempel brist på vitamin B12, B1
• Bindvävssjukdomar, till exempel systemisk lupus erythematosus, polyarteritis nodosa, Sjögrens syndrom
• Infektioner, till exempel HIV, lepra, borrelios, difteri
• Immunmedierade, till exempel Guillain–Barrés syndrom, kronisk inflammatorisk demyeliniserande polyneuropati, multipel motorisk neuropati med konduktionsblockeringar och monoklonal gammopati med polyneuropati

Behandling av neuropati

Såväl DCCT- som UKPDS-studien bekräftar att strikt glykemisk kontroll kan förhindra uppkomsten och progressen av neuropati. Däremot kan man inte räkna med regress av symtomen genom förbättrad metabol kontroll.

Smärtsam diabetesneuropati är svårbehandlad (4). Frånsett gabapentin finns det inga registrerade läkemedel med denna indikation i Sverige. Litteraturstudier och klinisk erfarenhet ger vid handen att man bör kunna åstadkomma smärtlindring hos 30–50 procent av patienter med diabetesneuropati genom att använda läkemedel som inte är specifikt registrerade för neuropatibehandling.

Medel riktade mot tänkbara patogenetiska mekanismer har prövats, såsom blockering av enzymet aldosreduktas, men hittills utan övertygande resultat. I en studie fann man en viss effekt av ACE-hämmare, vilket antyder att normalisering av avvikelser i cirkulationen möjligen kan förbättra nervfunktionen vid diabetesneuropati. Eftersom ACE-hämmare ofta förskrivs vid diabetes kan iakttagelsen vara av betydelse.

Enklare analgetika (ASA, paracetamol, kodein etc) har blygsam effekt på smärtsymtomen. Likaledes har starkare analgetika ur opioidgruppen tveksam effekt.

Antidepressiva (till exempel amitriptylin, duloxetin) har används med viss framgång som analgetikum, men vetenskaplig dokumentation är ofullständig. Inget antidepressivt medel har neuropati som behandlingsindikation.

Kapsaicinkräm topikalt fungerar ofta bra med ett par timmars symtomfrihet, särskilt vid ytlig, lokalt brännande smärta.

Antiepileptika (pregabalin, gabapentin, karbamazepin, fenytoin eller valproat) eller mexitil kan användas för behandling av radierade smärtor. Notera att gabapentin är det enda medlet med neuropati som godkänd behandlinsindikation.

"Restless legs" kan behandlas med klonazepam, medan nattliga vadkramper ofta svarar på kinin.

Prognos och komplikationer vid neuropati

När väl diabetisk neuropati är etablerad kan man inte räkna med normalisering eftersom kausal terapi saknas, utöver en ambition att åstadkomma bästa möjliga metabola kontroll. Däremot kräver de olika neuropatiska komplikationerna ökad uppmärksamhet och omsorg och ibland specifika behandlingsinsatser. Exempel på komplikationer som kan kräva specifik behandling är ortostatism, hypoglykemisk omedvetenhet, erektil dysfunktion och gastropares. Problematiken vad gäller symtom, utredning och behandling vid gastropares är omfattande, vilket berörs i en aktuell svensk översiktsartikel (5).

Särskilda och/eller förebyggande råd

Diabetisk neuropati är vanlig, men underdiagnostiserad, och har stor klinisk betydelse. Det är därför av största vikt att uppmärksamma patienten på neuropati som möjlig orsak genom information och anamnestisk förfrågan samt, inte minst, med årlig klinisk undersökning - eventuellt kompletterad med fysiologisk eller neurofysiologisk undersökning. Av särskild betydelse är att vid sensorisk neuropati uppmana patienten till dagliga fotinspektioner för att i tid uppmärksamma kallusbildningar, hudsprickor eller sår. EKG/arbets-EKG bör också genomföras på vida indikationer mot bakgrund av tyst ischemi och hjärtinfarkt utan smärta.

ICD-10

E11.4B Diabetes mellitus typ 2 med autonom neuropati

E11.4C Diabetes mellitus typ 2 med mononeuropati (akut)

E11.4D Diabetes mellitus typ 2 med polyneuropati (distal symmetrisk)

E10.4B Diabetes mellitus typ 1 med autonom neuropati

E10.4C Diabetes mellitus typ 1 med mononeuropati (akut)

E10.4D Diabetes mellitus typ 1 med polyneuropati (distal symmetrisk)

G63.2 Diabetisk polyneuropati

G63.3 Polyneuropati vid andra endokrina och metaboliska sjukdomar

G63.4 Polyneuropati vid näringsbristtillstånd

G63.5 Polyneuropati vid systemiska bindvävssjukdomar

G63.6 Polyneuropati vid andra muskuloskeletala sjukdomar

G63.8 Polyneuropati vid andra sjukdomar som klassificeras annorstädes

G99.0 Autonom neuropati vid endokrina och metaboliska sjukdomar

G59.0 Diabetisk mononeuropati

Referenser

1. Boulton et al. American Diabetes Association. Diabetic neuropathies, a statement by ADA. Diabetes Care 2005;28(4):956-62
2. Vinik et al. Diabetic Autonomic Neuropathy. Diabetes Care 2003;26(5):1553-78
3. Bragd et al. Can glycaemic variability, as calculated from blood-glucose self-monitoring, predict the development of complications in type 1 diabetes over a decade. Diabetes & Metabolism 2008;34:612-16
4. Behandlingsrekommendationer för neuropatisk smärta, Läkemedelsverket 2007
5. Hellström. Diabetesgastropares. Diabetolognytt 2013 (4):142-5