Benign paroxysmal positionell vertigo (BPPV)

Bakgrund

• Benign paroxysmal positionell vertigo förkortas BPPV och är en perifer vestibulär rubbning.

Epidemiologi

• Den vanligaste orsaken till perifert utlöst yrsel.
• Högst incidens hos personer mellan 50–70 år.

Etiologi och patogenes

• Benign paroxysmal positionell vertigo är en degenerativ sjukdom i innerörat och i många fall är den exakta etiologin okänd.
• Det finns två patogenetiska teorier för utveckling av BPPV:
  • Canalolithiasis: orsakas av lösa partiklar (otoliter) i endolymfan i innerörat, som har hamnat i en båggång. Vid vissa huvudrörelser kommer otoliterna att förflytta sig genom en stor del av båggångens längd
  • Cupulolithiasis: denna teori bygger på att otoliter eller delar av dessa fastnar på cupula vilket leder till en ökad känslighet för tyngdkraften.
• Skalltrauma kan i vissa fall vara en utlösande faktor, liksom vestibularisneurit och labyrintit, Meniéres sjukdom, huvudtrauma, öron-/sinuskirurgi, herpes zoster oticus, migrän och ischemiska processer.

ICD-10

• H81.1 Benign paroxysmal yrsel

Anamnes

• Vertigosymtomen börjar akut:
  
  • Vissa personer kan uppleva en mer ospecifik och långvarig obalans och illamående efter eller mellan anfallen
  • Vertigoanfallet varar <1 minut
• Yrsel:
  • Kan beskrivas som äkta vertigo (rotatorisk yrsel) men ibland också som annan typ av yrsel
  • Utlöses av huvudrörelser, till exempel efter att patienten har vänt sig i sängen eller satt sig upp
• Andra symtom:
  • Illamående, kräkning, svettning, takykardi
• Uttröttbarhet:
  • Vid upprepade huvudrörelser minskas symtomen eller försvinner helt (uttröttbarhet) och kan utlösas igen först efter en refraktärperiod på upp till en halvtimme
• Konsekvenser:
  • Socialt
  • Arbete
  • Fritid
  • Stelhet/smärta i nacken

Kliniska fynd

• Neurologiskt status med undersökning av kranialnerverna och cerebellär funktion rekommenderas.
• Otoskopi rekommenderas för att påvisa eventuell otologisk sjukdom.
• Dix-Hallpike (test för BPPV i den bakre båggången som är vanligast):
  • Patienten sitter på undersökningsbritsen (som om man ska lägga sig)
  • Huvudet vrids 45 grader åt sidan – det är sidan som ska testas
  • Patienten läggs snabbt ner så att huvudet blir hängande utanför britskanten och nacken extenderas cirka 20–30 grader. Huvudet är fortfarande vridet 45 grader åt sidan:
    
    • Ögonen är öppna och observeras hela tiden (30–60 sekunder) av undersökaren
  • Patienten sätter sig upp
• Nystagmus:
  • Vertikal nystagmus riktad mot pannan och med torsionell komponent mot det undre örat uppstår efter en latens på maximalt 40 sekunder
  • Vid vridning av huvudet till höger och förekomst av nystagmus föreligger en högersidig påverkan
  • Vid vridning av huvudet till vänster och förekomst av nystagmus föreligger en vänstersidig påverkan
  • Nystagmusriktningen är torsionell och vertikal, den torsionella komponenten slår med snabb fas mot det sjuka örat (så att ögats övre pol rör sig)

Utredning av benign paroxysmal positionell vertigo

• Diagnosen baseras på en typisk anamnes med positiva provokationstester. 
• Sannolik BPPV föreligger vid typisk beskrivning men utan förekomst av nystagmus.
• Neurologiska fynd ska inte föreligga vid BPPV.
• Kompletterande undersökningar är i de allra flesta fall inte nödvändigt.

Differentialdiagnoser

• Ortostatisk hypotoni
• Vestibulär migrän
• Méniéres sjukdom
• Paniksyndrom och andra psykiatriska tillstånd
• Atypisk lägesyrsel på grund av sjukdom i det centrala nervsystemet, till exempel bakre skallgropstumör

Behandling av benign paroxysmal positionell vertigo

• Partikelreponeringsmanöver som egenbehandling eller som behandling med hjälp av sjukvårdspersonal.

Egenbehandling

• Semonts manöver är enklast att genomföra hemma:
  • Patienten sitter på sängkanten, gärna så att fötterna är i kontakt med golvet
  • Vid påverkan av vänster sida vrider man huvudet 45 grader till höger, tvärtom vid påverkan av höger sida. Huvudet hålls sedan på detta vis under resten av övningen.
  • Man ska lägga sig snabbt ner på höger sida, gärna med huvudet något bakåtvinklat på huvudändan på sängen/britsen, tills yrseln gått över och sedan ytterligare cirka 3-4 minuter efter att yrseln helt har försvunnit
  • Därefter lägger patienten sig så snabbt man kan på andra sidan (huvudet mot fotändan). Huvudet förblir i samma position och pekar således ner mot britsen. Man ligger kvar cirka 3-4 minuter
  • Efter detta går man neutralt läge, fortfarande med huvudet framåtböjt mot vänster axel under tiden man sätter sig upp i lugn takt
  • Manövern kan upprepas efter några minuters vila i sittande
  • Man kan utföra övningen om möjligt tre gånger i följd och tre gånger per dag fördelat över dagen
• Övriga råd:
  • Försök att röra på dig så mycket som möjligt
  • Tänk på att slappna av i nacke och skuldror så att man inte stelnar till och får ont

Läkemedelsbehandling

• Läkemedel påverkar inte otoliterna eller sjukdomsprocessen:
  • Medel mot yrsel/illamående kan ges profylaktiskt inför diagnostik och/eller behandling

Annan behandling

• Vestibulär rehabilitering.
• Behandling i repositionsstol (på specialistklinik).

Komplikationer

• Undvikande beteende, nedsatt livskvalitet.

Prognos

• Sjukdomen försvinner oftast spontant efter några veckors förlopp, men kan vara i mer än ett halvt år.
• Detta tillstånd kan recidivera, men ofta med långa symtomfria intervall.

Källor

• Kim JS, Zee DS. Clinical practice. Benign paroxysmal positional vertigo. N Engl J Med. 2014 Mar 20;370(12):1138-47.
• Argaet EC, Bradshaw AP, Welgampola MS. Benign positional vertigo, its diagnosis, treatment and mimics. Clin Neurophysiol Pract 2019; 4: 97-111.
• You P, Instrum R, Parnes L. Benign paroxysmal positional vertigo. Laryngoscope Investig Otolaryngol 2018; 4(1): 116-123.
• Anagnostou E, Kouzi I, Spengos K. Diagnosis and treatment of anterior-canal benign paroxysmal positional vertigo: a systematic review. J Clin Neurol 2015; 11(3):262-7.
• Hilton MP, Pinder DK. The Epley (canalith repositioning) manoeuvre for benign paroxysmal positional vertigo. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Dec 8;12:CD003162.