ADHD hos barn och ungdomar

Definition

Kriterierna för ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) är enligt DSM-5 svårigheter med uppmärksamhet, impulskontroll och aktivitetsreglering. Svårigheterna ska vara stora i förhållande till förväntat utifrån barnets ålder och utvecklingsnivå samt förekomma i minst två olika miljöer. Svårigheterna skall medföra ett tydligt funktionshinder i vardagen i minst en miljö.

Bakgrund och epidemiologi

Den diagnostiska beteckningen ADHD har funnits med i DSM sedan 1987. Barnen som avses har alltid funnits, men olika termer och begrepp har genom åren försökt beskriva svårigheterna. Begreppen MBD, Minimal Brain Damage eller Minimal Brain Dysfunction, användes under mitten av 1900-talet. I Sverige har även begreppet DAMP (Deficits in Attention, Motor control and Perception) använts.

ADHD har en prevalens på 2-5 procent. 

Etiologi och patogenes

Genetiska faktorer har i de flesta fall avgörande betydelse för uppkomsten av ADHD. Med hjälp av tvilling- och adoptionsstudier har man beräknat att genetiska faktorer står för 60-90 procent av den etiologiska grunden till ADHD. Idag anser man att ett flertal gener är inblandade i ett komplext mönster, där varje enskild gens inverkan är förhållandevis liten.

Vissa ogynnsamma förhållanden under graviditet och förlossning kan öka förekomsten av olika typer av beteendestörningar hos barn. Höggradig prematuritet innebär en ökad risk att utveckla ADHD. Missbruk under graviditeten är också en riskfaktor. Prenatal alkoholpåverkan kan ge beteendestörning med hyperaktivitet hos barnet, så kallat fetalt alkoholsyndrom. Även förvärvade hjärnskador (som olycksfall med trauma mot huvudet, hjärntumörer och svåra CNS-infektioner) kan ge problem med uppmärksamhet samt aktivitets- och impulskontroll.

Det finns inga belägg för att svåra psykosociala förhållanden kan ge upphov till ADHD. Däremot påverkar negativa familjeförhållanden och ogynnsamma pedagogiska förhållanden i skolan hur barnens svårigheter uttrycks. Omvänt kan en förstående och stödjande omgivning förhindra att ADHD utvecklas till ett allvarligt funktionshinder.

Klinisk bild

Den kliniska bilden hos barn som uppfyller kriterier för diagnosen ADHD skiljer sig både mellan olika barn och för samma barn under olika skeden av uppväxten.

Uppmärksamhetsproblem

Flertalet barn med ADHD har problem att styra och upprätthålla uppmärksamheten. Det kan visa sig som svårigheter att hålla kvar uppmärksamheten på en uppgift tills den är utförd. Detta gäller särskilt om barnet tycker att uppgiften är tråkig, repetitiv till sin karaktär och om den kräver mental energi. Vid aktiviteter som barnet valt själv och som upplevs som stimulerande märks inte uppmärksamhetsproblemen lika tydligt. Barnen distraheras lätt av ovidkommande saker, tröttnar fort och avslutar inte det som påbörjats. De hoppar hela tiden från en aktivitet till en annan och har svårt att sitta still. Barnen lyssnar inte på instruktioner och avbryter andra innan de pratat färdigt. Uppgifterna utförs snabbt och slarvigt.

För andra barn har uppmärksamhetsproblemen en annan karaktär. De sitter still i skolan, men tycks ofta försjunkna i en egen värld. Barnet lyssnar inte, har svårt att uppfatta instruktioner, kommer inte igång med arbetet och är lättstört och splittrat. Det är svårt att skifta fokus, om uppgiften kräver det, utan att tappa den röda tråden. Omgivningen kan beskriva dem som ovanligt glömska och de uppfattas ofta som slarviga.

Hyperaktivitet och bristande impulskontroll

Hos vissa barn med ADHD domineras den kliniska bilden från tidig ålder av hyperaktivitet. Det lilla barnet är i ständig rörelse, klänger, klättar och utsätter sig själv för fara. Hos många barn övergår detta successivt till att "pilla och plocka" med saker eller en inre rastlöshet med ett ständigt behov av att agera. Många barn pratar oupphörligen. Barnen svarar utan eftertanke på alla impulser. Vardagen fylls av kaotiska situationer. Problemen är mest uttalade i situationer som kräver impulskontroll, anpassning och ett strukturerat beteende som till exempel skolsituationen. Hemma och i fria aktiviteter kan barnen i större utsträckning själva välja aktivitet och då kan svårigheterna vara mindre tydliga. Motivation är avgörande för barnets fungerande, vilket kan vara en bidragande orsak till att skolsituationen blir problemfylld för barn med ADHD. Barnen har ofta ett ovanligt starkt känslostyrt beteende, med kraftiga reaktioner vid motgångar respektive glädje. Omfattningen av de sociala beteendeproblemen har en avgörande betydelse för den kliniska bilden.

DSM-5 har tre undergrupper: ADHD med huvudsakligen bristande uppmärksamhet, ADHD med huvudsakligen hyperaktivitet och ADHD av kombinerad typ, det vill säga med symtom från alla tre områdena (uppmärksamhet, impulskontroll och aktivitetsreglering). Den kombinerade typen är den vanligaste. Vissa barn som har ADHD med huvudsakligen uppmärksamhetsproblem har en ovanligt låg aktivitetsnivå, det vill säga de ter sig snarast passiva. Denna typ kallas ibland för ADD (Attention Deficit Disorder).

Många barn har ett hyperaktivt beteende under förskoleåldern, men senare kommer uppmärksamhetsproblemen att dominera. En del barn har bara problem med uppmärksamhet redan från tidig ålder.

Diagnostik och utredning

Ett multiprofessionellt team, där läkare och psykolog alltid ingår, utför en funktionsutredning för att allsidigt och brett kartlägga barnets svårigheter. I övrigt anpassas utredningen utifrån barnets beskrivna symtom och kan innehålla bedömning av logoped, arbetsterapeut, fysioterapeut och/eller specialpedagog. För att ta ställning till om svårigheterna uppfyller kriterier för en diagnos, till exempel inom autismspektrumområdet eller ADHD, gör teamet en samlad bedömning utifrån den kunskap man har om barnet. Denna får teamet genom att ta en noggrann utvecklingsanamnes med information från föräldrar och förskola/skola, inhämta information från BVC respektive elevhälsa, eventuella tidigare utredningar samt aktuella testningar och bedömningar av de olika utredande professionerna. Bedömning av barnets allmänna utvecklingsnivå är grundläggande för att säkerställa att man inte missar en intellektuell funktionsnedsättning. De symtom som barn med odiagnostiserad intellektuell funktionsnedsättning har kan lätt misstolkas, till exempel som ren autism, ADHD eller språkstörning. Detta gäller särskilt barn vars begåvningsnivå ligger strax under normalområdet. De kommer ofta till utredning med frågeställning uppmärksamhetsstörning eller språkstörning.

För att ställa en diagnos skall barnets svårigheter vara ovanligt stora i förhållande till barnets ålder och utvecklingsnivå, uppträda i flera olika miljöer och situationer och ge betydande problem i vardagslivet, det vill säga innebära en funktionsnedsättning.

En utredning innehåller också ett ställningstagande till om en medicinsk utredning skall göras för att eventuellt finna en bakomliggande orsak till svårigheterna. Den sammantagna bilden av anamnestiska uppgifter om exempelvis hereditet, vilken diagnos barnet fått och eventuella fynd i status avgör vilka undersökningar som görs. Medicinsk utredning är alltid motiverad om barnet har autism eller intellektuell funktionsnedsättning.

DSM-5, som publicerades 2014, innebär några viktiga förändringar vad gäller diagnosen ADHD. Ålder för symtomdebut är före 12 års ålder i stället för, som i DSM-4, före 7 års ålder. Dessutom krävs färre kriterier för vuxna än för barn för att diagnos skall ställas. Autismspektrumstörning är inte ett exklusionskriterium som det var i DSM-4.

Samsjuklighet och differentialdiagnoser

Många barn och ungdomar med ADHD har också andra svårigheter som kan vara så påtagliga att kriterier för ytterligare diagnos/-er är uppfyllda. Dessa diagnoser och svårigheter kan också vara differentialdiagnoser.

Olika typer av andra kognitiva funktionsnedsättningar är mycket vanligt. Många har en försenad talutveckling och en del av dessa får läs- och skrivsvårigheter/dyslexi i skolan. Även dyskalkuli är överrepresenterat. Barn med låg begåvningsnivå, såväl svagbegåvning (IQ 70-85) som intellektuell funktionsnedsättning (IQ<70), uppfyller ofta även kriterier för ADHD. Barn med god begåvning har ofta tillräckligt starka kompensatoriska förmågor. För en del av de välbegåvade barnen blir svårigheterna inte tydliga förrän det är dags för gymnasium eller universitetsstudier, med de ökade krav på självstyrning och egen struktur som då ställs.

Bristande självkänsla, nedstämdhet, ängslan, ångest och depression är överrepresenterat vid ADHD, men kan också vara en differentialdiagnos. Symtomen vid bipolär sjukdom i den maniska fasen liknar ADHD och måste identifieras och behandlas innan läkemedel för ADHD ges.

En del barn med ADHD har också svårigheter inom autismspektrumområdet. Hos både barn med autismspektrumstörning och ADHD kan hyperaktivitet vara det dominerande symtomet i förskoleåldern och det som leder till utredning. En del barn, som då fått diagnosen ADHD, visar sig senare ha svårigheter som bättre förklaras med en diagnos inom autismspektrumområdet.

Samsjuklighet i form av psykologiska/psykiatriska och sociala svårigheter är mycket vanligt och kan behöva speciell utredning. Många barn är nedstämda eller deprimerade, har ångestsymtom, tvångsföreställningar med mera. Sociala problem med bristande anpassning, trots, aggressivitet och utagerande beteende är också vanligt och behöver uppmärksammas.

Det är mycket vanligt att barn med Tourettes syndrom har ADHD.

Behandling

ADHD är en bestående funktionsnedsättning som inte går att bota. Rätt anpassade insatser, stöd och behandling kan dock begränsa symtomen och därmed förhindra en allvarlig problemutveckling. Barnet, föräldrarna och omgivningen behöver hjälp att förstå och hantera svårigheterna. Behandlingen behöver oftast ha en bred ansats på samma sätt som vid habilitering av andra funktionsnedsättningar. En kombination av psykosociala och pedagogiska insatser tillsammans med medicinering används ofta vid ADHD. Även tekniska hjälpmedel kan vara av värde.

Behandlingsinsatser riktas mot barnets funktionsnedsättningar. De flesta barn har flera funktionsnedsättningar och samsjukligheter, vilket gör att dessa inte strikt följer diagnoserna. De generella insatserna är viktiga för alla barn oavsett funktionsnedsättning och diagnos. Specifika insatser är riktade mot en viss funktionsnedsättning.

Bemötande och förhållningssätt

Förväntningar och krav måste anpassas till barnets faktiska förmågor, och inte av slentrian eller okunskap läggas på den nivå som barn i motsvarande ålder i allmänhet klarar av. Föräldrar och skola har inte alltid insikt i hur barnet fungerar och tillrättalägger därför inte sina förväntningar. Funktionsnedsättningarna kan utvecklas till ett funktionshinder. Planering, god struktur och tydlighet är viktigt både hemma och i förskola/skola. Många problemsituationer kan undvikas genom att vara förutseende. Vägar förbi svårigheter och kompensatoriska förmågor behöver uppmuntras och stärkas.

Psykosociala och pedagogiska insatser

Alla föräldrar behöver grundläggande kunskap om barnets funktionsnedsättningar och vad de innebär, vilka orsaker de har, vilka insatser som finns och vilka rättigheter man har i samhälle och skola. Denna utbildning ges ofta i anslutning till att barnet får sin diagnos och med fördel i grupp, så att föräldrar kan dela erfarenheter med varandra. Även andra i barnets omgivning, såsom syskon, mor- och farföräldrar, lärare, kamrater, släkt och vänner, behöver förstå vad funktionsnedsättningarna innebär, så att de får möjlighet att anpassa sitt bemötande.

Många föräldrar upplever sig misslyckade i sin föräldraroll. Barnen är svåra att förstå sig på och reagerar oförutsägbart och det blir ofta konflikter och aggressionsutbrott. Risken är stor att negativa samspelsmönster och ett oönskat beteende utvecklas.

För barn med beteendeproblem har specifika föräldraträningsprogram utvecklats. Dessa kan vara indicerade för de barn med ADHD som också har utagerande beteende. Programmen fokuserar på att utveckla strategier för vardagsbemötande, och tar hänsyn till barnens svårigheter och bygger på beteendeterapeutiska principer.

Även barn och ungdomar behöver anpassad information och kunskap om sina funktionsnedsättningar. Samtalsgrupper med erfarenhetsutbyte med andra ungdomar kan vara värdefullt. En del barn och ungdomar behöver direkt träning i till exempel sociala färdigheter och impulskontroll.

De flesta av barnen går i vanliga förskolegrupper och skolklasser, och de barn som har behov av särskilt stöd har rätt till anpassad undervisning. Dagens skolmiljö med öppna klassrum, täta lokalbyten och självständiga arbetsuppgifter med krav på eget kunskapssökande är svår för de flesta barn med koncentrations- och uppmärksamhetssvårigheter. Det är viktigt att hem och skola har ett bra samarbete och att skolmiljön anpassas till barnets behov. Tydliga och väl avgränsade arbetsuppgifter, hjälp att starta, fokusera och avsluta gör det möjligt för barn med exekutiva svårigheter att fungera. Ibland behövs en extra resurs i klassrummet.

Kognitiva hjälpmedel

Dagens avancerade och lättillgängliga teknik har möjliggjort en snabb utveckling av olika typer av kognitiva hjälpmedel. De nya mobiltelefonerna har betytt mycket, eftersom de inte upplevs som stigmatiserande. Behoven handlar om olika sätt att skapa struktur i vardagen, konkretisera tid och förstå sammanhang. Träningsprogram via dator finns för många funktionsnedsättningar, till exempel för läs- och skrivsvårigheter eller träning av arbetsminne.

Medicinering

I Läkemedelsverkets behandlingsstöd från 2016 (Läkemedel vid ADHD) anges att personer med ADHD utan samsjuklighet bör erbjudas läkemedelsbehandling, utöver andra stödjande och behandlande insatser. För personer som har ADHD i kombination med substansbruksyndrom, autism, egentlig depression, ångestsyndrom respektive bipolära syndrom är rekommendationen mer försiktig, att hälso- och sjukvården kan erbjuda behandling med centralt verkande sympatomimetika. Det beror dels på att det vetenskapliga underlaget för effekter och risker för dessa grupper är svagare, dels att det finns komplicerande faktorer som gör att denna behandling kanske inte är ett bra alternativ för en lika stor andel som i gruppen med ADHD utan samsjuklighet.
En stor amerikansk multicenterstudie, den så kallade MTA-studien, visade att behandling med läkemedel, oftast metylfenidat, var den mest effektiva behandlingsformen för att förbättra kärnsymtomen vid ADHD, det vill säga uppmärksamhetsproblem, hyperaktivitet och impulsivitet. De allra flesta barn med ADHD har dock en betydande samsjuklighet och hos dessa är en kombination av medicinering och psykosociala insatser mest effektiv.

Metylfenidat, liksom lisdexamfetamin, dexamfetamin och amfetamin, tillhör gruppen centralstimulerande medel. Verkningsmekanismerna är inte fullständigt kända. De tros blockera återupptaget av noradrenalin och dopamin till presynaptiska neuron och öka frisättningen av dessa monoaminer till den synaptiska spalten. Metylfenidat är godkänt för behandling av ADHD hos barn när övriga stödåtgärder visat sig vara otillräckliga. Det har använts sedan 1960-talet och allvarliga långtidsbiverkningar har inte rapporterats. Behandling med centralstimulantia ger inte ökad risk för att utveckla missbruk.

Metyfenidat finns som kortverkande tabletter, kapslar med modifierad frisättning och i depotform. Förskrivningsrätt för metylfenidat har läkare med specialistkompetens inom barn- och ungdomsneurologi med habilitering, barn- och ungdomspsykiatri, psykiatri och rättspsykiatri. Dispens kan beviljas för läkare med annan specialistkompetens, till exempel pediatrik. Behandling med lisdexamfetamin kan vara ett alternativ om metylfenidat inte har avsedd effekt.

Om metylfenidat har för stora biverkningar eller av andra skäl inte fungerar används oftast atomoxetin. Atomoxetin är en mycket selektiv och potent hämmare av presynaptiska noradrenerga transportörer, vilket är dess troliga verkningsmekanism. Effekten på kärnsymtomen vid ADHD är jämförbar med metylfenidat. Atomoxetin har också andra egenskaper som kan vara en fördel för vissa barn och ungdomar: en dos har effekt över hela dygnet och det har också effekt på tics och sömnstörningar. Atomoxetin kan också vara ett lämpligt val till vissa ungdomar vid risk för missbruk.

Barn som har både autismspektrumstörning och ADHD kan behandlas med centralstimulantia eller atomoxetin, men effekten är ofta inte lika bra som hos barn med bara ADHD. Barn som har ADHD och epilepsi kan också behandlas med centralstimulantia eller atomoxetin, men patientens epilepsi bör vara under god kontroll.

Guanfacin en alfa-2-adrenerg receptoragonist, är ett icke narkotiskt preparat och har effektstorlek som atomoxetin. Guanfacin har blivit ett förstahandsval vid behandling av ”komplicerad” ADHD, till exempel vid ADHD och samtidig förekomst av tics, ångest, humörväxlingar och utåtagerande beteende. Guanfacin har en ”dygnet-runt-effekt” och kan ges antingen morgon eller kväll, som singelbehandling eller i kombination med framför allt metylfenidat.

Barn med svåra sömnstörningar kan behöva läkemedelsbehandling, till exempel melatonin.

Prognos

Långtidsuppföljningar visar att minst hälften har kvar betydande uppmärksamhetsproblem som unga vuxna, även om de inte alltid fullt ut uppfyller diagnoskriterierna för ADHD. Överaktiviteten och impulsiviteten avtar med stigande ålder, men koncentrationssvårigheterna kvarstår och försvårar vardagsfungerandet.

En viss ökad risk finns också för missbruk och kriminalitet. Avgörande för prognosen är om barnet har många tillkommande svårigheter såsom inlärningsproblem, beteendeproblem och känslomässiga problem. Om barnet fått tidig förståelse och adekvat hjälp i familj och skola förbättras prognosen.

Komplikationer

Behandling med centralstimulerande läkemedel och atomoxetin kan leda till ökning av puls och blodtryck samt viktnedgång och försämrad sömn. Barnet måste därför undersökas och bedömas innan behandling sätts in och sedan följas regelbundet under behandling.

Vidare information

Almer m.fl. (2012): "ADHD hos barn och vuxna". Studentlitteratur.

Läkemedelsverket (2016): ”Läkemedel vid ADHD – behandlingsrekommendation”

American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-5. 5th ed.

Svensk Förening för barn- och ungdomspsykiatri (2016). Riktlinje ADHD 2016.

Socialstyrelsen (2014). Stöd till barn, ungdomar och vuxna med ADHD.

Socialstyrelsen (2014). Läkemedelsbehandling av ADHD hos barn och vuxna.

ICD-10

F90.0B ADHD

Referenser

1. Barkley, R. A. (2013). Distinguishing sluggish cognitive tempo from ADHD in children and adolescents: executive functioning, impairment, and comorbidity. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 42(2), 161–173.
2. Biederman, J. m fl (2008): “Stimulant therapy and risk for subsequent substance use disorders in male adults with ADHD: a naturalistic controlled 10-year follow-up study”. Am J Psychiatry. May;165(5):597-603.
3. Chang, Z. m fl (2019): “Risks and benefits of attention-deficit/hyperactivity disorder medication on behavioral and neuropsychiatric outcomes: a qualitative review of pharmacoepidemiology studies using linked prescription databases”. Bio Psychiatry. 2019;86:335-343.
4. Cortese, S. m fl (2018): “Comparative efficacy and tolerability of medications for attention-deficit hyperactivity disorder in children, adolescents, and adults: a systematic review and network meta-analysis”. Lancet Psychiatry. 2018;5:727-738.
5. Dalteg, A. m fl (1998): ”Hyperaktivitet är vanligt förekommande hos fängelsedömda. ADHD inte bara barndomsdiagnos”. Läkartidningen 95:3078-80.
6. Gillberg, C. m fl (2004): “Co-existing disorders in ADHD – implications for diagnosis and intervention”. European Child and Adolescent Psychiatry, 13: 80-92
7. Gillberg C. (2010): “The ESSENCE in child psychiatry: Early Symptomatic Syndromes Eliciting Neurodevelopmental Clinical Examinations”. Res Dev Disabil 31(6):1543-51.
8. Kadesjö, B. (2000): ”Neuropsychiatric and neurodevelopmental disorders in a young school-age population.” Akademisk avhandling, Göteborgs Universitet
9. Klein, R. m fl (2012): “Clinical and Functional Outcome of Childhood Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder 33 years later”. Arch Gen Psychiatry. 69(12):1295-1303
10. Klingberg, T. m fl (2005): “Computerized training of working memory in children with ADHD--a randomized, controlled trial”. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. Feb;44(2):177-86.
11. Kopp, S. (2010). Girls with social and/or attention impairments. Doktorsavhandling, Göteborgs universitet.
12. Kortekaas-Rijlaarsdam, AF. m fl (2019): “Does methylphenidate improve academic performance? A systematic review and meta-analysis”. Eur Child Adolesc Psychiatry, 2019;28:155-164.
13. Landgren, M. m fl (2010): “Prenatal Alcohol exposure and neurodevelopmental disorders in children adopted from eastern Europe”. Pediatrics 125:1178-85
14. Lichtenstein, P. m fl (2012) “Medication for attention deficit-hyperactivity disorder and criminality”. N Engl J Med. Nov 367(21): 2006-14
15. Lindström, K. m fl (2011):”Preterm Birth and Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Schoolchildren”. Pediatrics 127:858-865
16. MTA Cooperative Group (1999): “A 14-month randomized clinical trial of treatment strategies for attention-deficit/hyperactivity disorder. The MTA Cooperative Group.
17. Multimodal Treatment Study of Children with ADHD”. Arch Gen Psychiatry. Dec;56(12):1073-86.
18. Posner, K, Polanczyk, G., Sonuga-Barke,E (2020): ”Attention deficit hyperactivity disorder”. Lancet, 2020;395:450-462.
19. Rasmussen, K. m fl (2001): ”Attention deficit hyperactivity disorder, reading disability and personality disorders in a prison population”. J Am Acad Psychiatry Law 29:186-93.
20. Rimestad, ML. m fl (2019): “Short-and long-term effects of parent training for preschool children with or at risk of ADHD: a systematic review and meta-analysis”. J Atten Disord, 2019;23:423-434.
21. Rydell, M. m fl (2018): Has the attention deficit hyperactivity disorder phenotype become more common in children between 2004 and 2014? Trends over 10 years from a Swedish general population sample. J Child Psychol Psychiatry. 2018;59:863-871.
22. Stevenson, J., Buitelaar, J., Cortese, S., Ferrin, M., Konofal, E., Lecendreux, M., Simonoff, E., Wong, I. C. K., Sonuga-Barke, E. (2014), Research Review: The role of diet in the treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder – an appraisal of the evidence on efficacy and recommendations on the design of future studies. Journal of Child Psychology and Psychiatry.
23. Van der Oord, S., Bögels, S. M., & Peijnenburg, D. (2012). The effectiveness of mindfulness training for children with ADHD and mindful parenting for their parents. Journal of child and family studies, 21(1), 139–147.