Rapport från AAIC 2012 - världens största Alzheimerkongress
Mikael Nornholm, överläkare vid Minneskliniken i Malmö, rapporterar direkt från världens största Alzheimerkongress som årligen anordnas av Alzheimer Association Internatinal Conference, AAIC. I år hålls konferensen i Vancouver, Canada.
AAIC öppnar famnen!
AAIC i Vancouver den 15/7 öppnades av dr William Thies, medicinskt ansvarig för internationella Alzheimerföreningen. AAIC är världens största Alzheimerkongress, där kliniker och forskare har möjlighet att utbyta erfarenheter och öka exponeringen mot diagnostik och behandling. Visionen är ”en värld utan Alzheimers sjukdom”, som dr Thies uttryckte det.
Vid invigningen poängterade dr Thies betydelsen av NAPA (en nationell plan, godkänd av Barack Obama och kongressen, i syfte att på laglig väg hantera demenssjukdomar). AAIC har fr.o.m. i år dessutom ett betydligt bredare anslag, för att släppa fram presentationer inom såväl kvalitativa som kvantitativa forskningsframsteg. Områden som livsstilsfaktorer och betydelsen av motion varvas med rena molekylärbiologiska fynd - som på flera sätt hör ihop.
Dr Hyman får Wisniewski Award
Vid förr årets AAIC i Paris fick svenske professor Blennow detta pris, som i år delades ut till dr Bradley T. Hyman, Harvad Medical School, för hans arbete med neurodegenerativa sjukdomar - deras neuropatologi och genetik. En glad och märkbart stolt dr Hyman, påpekade vikten av såväl kritiskt tänkande som att få uppmuntran i sin gärning som forskare!
Svenska framsteg inom diagnostik
En portalfigur som oftast nämns i internationella sammanhang är professor Winblad från Karolinska Institutet. Han var på plats tillsammans med flera andra svenska forskare för att ta del av dr Henrik Zetterbergs longitudinella data på biologiska markörer för Alzheimers sjukdom. Biomarkörer ges stort utrymme på årets AAIC, och det är extra roligt med hänsyn till hur bra Sverige, med både Stockholm, Göteborg och Malmö i frontlinjen, kan visa på data som är robusta och stabila i syfte att diagnosticera såväl förstadier till Alzheimers sjukdom som manifest demenssjukdom. Genom ett enkelt ”ryggvätskeprov”, har man med hög specificitet och sensitivitet, kunnat skilja ut de som kommer att utveckla Alzheimers sjukdom från de som inte kommer gör det. Dr Zetterberg visade även på att testerna höll över lång tid, efter nya provtagningar. Slutligen redogjorde han för vikten att studera området ”synapsmarkörer”, som ger information om neuronskada. Kanske man i framtiden kan använda dessa markörer (synaptofysin, tillväxthormoner, interleukiner, m.m.) för att följa sjukdomsförloppet?
AAIC andra dagen – sömn i fokus
Hur sover man egentligen? För mycket eller för lite? Under AAIC:s andra dag i Vancouver, ventilerades frågan om sömnens betydelse för hjärnans aktivitet. Dr Devor har observerat, att äldre som sovit för lite under sina mest aktiva år i arbetslivet, har en sämre minnesförmåga efter sjuttio års ålder. Detta gällde de som sovit 5 timmar eller mindre, men överraskande nog även de som sovit mer än 9 timmar! De med minst kognitiva störningar sov omkring 7 timmar per natt.
En annan orsak till minnessvikten sades även kunna vara hypoxi p.g.a. snarkning eller sömnapné. Detta skulle, i sin tur, kunna ökar risken för nybildning av det s.k. ”giftiga” beta-amyloidet som orsakar Alzheimers sjukdom (AD). Dr Devor menade, att det till och med kunde finnas ett samband mellan snarkning och risk att utveckla demens.
Om man istället sover för mycket, kan detta bero på en störning i de s.k. cikardiska rytmerna, som styrs av tallkottkörtelns melatonin. Läkare bör uppmärksamma sömnvanor och ta ställning till behov av behandling med melatonin för att stabilisera sömnmönstret hos de som kan tänkas ha detta behov, eftersom både för lite och för mycket sömn kan bidra till minnessvårigheter.
Biologiska markörer och immunisering
Under AAIC i Vancouver pratas det mycket om biologiska markörer som stöd för diagnos. CSF-markörerna beta-amyloid, t-Tau och p-Tau har relaterats till såväl MRT-fynd som PET-diagnostik. Ett mål är att hitta pre-kliniska eller prodromala AD.
”Pre-klinisk AD” har förändringar på PET och i CSF, men inga minnesbesvär; ”Prodromal AD” däremot, har förändringar i någon av ovan nämnda markörer samt objektiva symtom på minnessvikt. Detta är kanske det mest kliniskt aktiva forskningsområdet idag, och studier pågår för att se om man kan behandla dessa ”förstadier”.
Några av dessa studier är de s.k. ”immuniseringsstudierna”, med skräddarsydda monoklonala antikroppar mot det skadliga beta-amyloidet. Flera forskare, bl.a. dr Zetterberg från Göteborg, har levererat mängder av data på biologiska markörer i CSF. Malmös minnesklinik, med dr Hansson och medarbetare, har satt ljuset på den grupp som kan tänkas ha störst risk att utveckla AD inom 5-10 år. Målet är tidig behandling, för att ”mota Olle i grind” och modifiera en tidigt uppkommen patologisk process i syfte att påverka sjukdomsförloppet.
Multikulturella utmaningar
Men hur gör man med diagnos av drabbade från andra kulturer, där man först och främst ska konstatera om de har en minnessvikt, men inte talar landets ursprungliga språk? Detta diskuterades livligt på ett symposium, där forskare från bl.a. Indien och Brasilien redogjorde för de svårigheter som föreligger. Flera kognitiva bedömningsinstrument som MMSE, Cam-Cog m.m. är ofta på engelska eller det icke ursprungliga språket! Vidare, hur sätter man demensdiagnos på de som inte kan läsa eller skriva?
Analfabeter visade sig i studier ha lägre poäng på minnestester, emedan tester med inriktning på andra variabler, som inte var beroende av språk, inte visade att någon minnessvikt! Demensdiagnos ställs förvisso inte med hjälp av ett eller två kognitiva tester, men vikten av att objektifiera utredningen och minimera risken för ”över– eller underdiagnostik” poängterades. Här kan verkligen biologiska markörer utgöra viktiga tillägg samt att man naturligtvis utvecklar tester som är valida. Att språket spelar roll är självklart, men man har även sett brister i andra variabler som uppmärksamhet och arbetsminne hos immigranter, och orsaken till detta, betonade man, måste studeras mer i framtiden!
AAIC - de avslutande dagarna
Näringsdryck mot Alzheimers sjukdom
Under de sista dagarna redovisades behandlingsframgång med nutritionsbehandling! En säker och väl tolererad blandning av näringsämnen kallad Souvenaid (jmf souvenir = minne), bidrar till förbättrat resultat i minnestester och t.o.m. förändringar i elektrofysiologisk aktivitet i hjärnan. Resultatet har publicerats i Journal of Alzheimer’s Disease där 259 patienter med mild Alzheimers sjukdom antingen fick näringsdrycken eller placebo. Enligt en framstående forskare, dr Feldman, är det sannolikt så, att kombinationen av näringsämnena bidrar till en synergistisk effekt.
Effekten ligger väl i linje med tidigare epidemiologiska studier, där man sett att Alzheimerpatienter har låga nivåer av B6, B12, vit E och vit C. Dessutom har låga halter av omega-3 länge diskuterats som en risk för AD, varför ersättning av ovan nämnda kombinationer, i en näringsdryck som smakar jordgubbe eller vanilj, mycket väl teoretiskt skulle kunna ha ovan studerad effekt! Vi får se om drycken dyker upp på den europieiska marknaden i höst? Och till vilket pris?
Ett forskningsfält på frammarsch – sömn eller sövning?
På ett välbesökt symposium på AAIC i Vancouver, diskuterades betydelsen av sövning och kirurgi. Ett välkänt fenomen är postkonfusionellt syndrom efter t.ex. by-pass eller andra kirurgiska ingrepp (som höftoperationer). Mindre är dock känt om biokemiska konsekvenser av isofluran och propofol som används vid sövning. Vad man sett är, att hyperfosforyleringen av Tau ökar vid anestesi, och att denna korrelerar till hypotermin under operationen. På möss, har man sett upprepad Tau patologi; beta-amyloidaggregation kombinerat med nedsatt minnesfunktion efter sövning.
Hos människa är POCD (Post Operative Cognitive Disorder) ett känt tillstånd som innebär minnesstörning observerbar i upp till 6 månader efter t.ex. by-passoperation. Under föreläsningen ställdes många frågor från ett engagerat auditorium, där man även ifrågasatte följden av själva kirurgin i sig?
Vilken betydelse har den fysiologiska och den psykologiska stressen som det kirurgiska ingreppet trots allt innebär? I uppföljningsstudier på människor, används återigen biologiska markörer i CSF för att fastställa såväl förändringar i beta-amyloid som för inflammatorisk aktivitet. Paradoxalt nog, har man dock ännu inte sett något direkt samband mellan beta-amyloid eller Tau-patologi och inlärning i dessa studerade fall!
En sak är säker dock, koma är inte bra… Och ni som läste min tidigare rapport om sömn och snarkning/sömnapné, kan kanske se ett samband mellan hypoxi och möjlig risk för minnesreduktion.
AAIC – epilog
Var är vi och vart är vi på väg?
Föreläsningar, med vändande på såväl gamla som nya stenar, har dominerat årets breda anslag som AAIC i Vancouver erbjudit (kanske mest på gamla stenar…?). Som en paradox, har djuplodande resonemang avseende biologiska markörer gått som en röd tråd i symposier och i plenum, men i övrigt har inte något direkt nytt framkommit när det gäller behandlingsstrategier – det diagnostiska området dominerar med diskussioner om hur man tidigt ska upptäcka Alzheimers sjukdom!
Sammanfattningsvis har nya AAIC dock breddat sig, med större utrymme för såväl kvalitativa som kvantitativa data. Områden som nyttan av motion och livsstil samt multikulturella faktorer har redovisats. Detta anslag kryddas med biologiska markörer som en röd tråd, där vikten av tidig diagnostik getts stort utrymme. Dock framkom inte mycket kring ny farmakologisk behandling av Alzheimers sjukdom. Vi hade kanske förväntat oss nya (och naturligtvis positiva!) data från pågående kliniska studier, men detta kanske vi får vänta på till hösten? Nyheten om fas II-studien på CAD 106 kom innan AAIC och effekten av näringsdrycken Souvenaid hade redan till viss del avslöjats.
Intravenös behandling med gammaglobulin (fas II-studie) gav dock visst hopp. Att tidig diagnostik och tidig behandling är avgörande är klart, varför studien med den monoklonala antikroppen crenezumab på familjer med ärftlig Alzheimers sjukdom i Colombia är välkommen.
Så visst händer det saker hela tiden på forskningsfronten, men är det nya angreppspunkter? Kanske den gamla sanningen gäller fortfarande, att använda de substanser som finns i dag i väntan på något bättre? Kvalitativa forskningsframsteg har dock getts ett större utrymme på årets världskongress. Bemötande och ett personcentrerat förhållningssätt betonas i studier och har bevisad effekt, i stället för användning av ogynnsam farmakologisk behandling vid beteendemässiga - och psykiska symtom vid demens. Detta faktum vet vi redan om, och det följer våra nationella riktlinjer.
