Nordic Memory Clinic Conference 2024 – demensprevention, tidig diagnostik och nya behandlingar

Ledande nordiska demensforskare presenterade senaste rönen om demensprevention, tidig diagnostik, nya behandlingar samt implementering av forskningsresultat till klinisk praxis. 

Enligt Lancet standing Commissions rapport om demensprevention, intervention och vård (1) är 45 % av alla demenssjukdomar kopplade till modifierbara riskfaktorer som låg utbildning, hörselproblem, hypertoni, rökning, obesitas, fysisk inaktivitet, diabetes, hög alkoholkonsumtion, traumatisk hjärnskada, luftföroreningar och social isolering. Nu även med evidens för nya modifierbara riskfaktorer som nedsatt synförmåga och högt LDL kolesterol. 

Rapporten trycker på tidig och rätt diagnos eftersom det framgått att de nya sjukdomsmodifierande behandlingarna ”disease modifying treatments” (DMTs) endast har effekt vid mycket tidig Alzheimer’s sjukdom (AD). 

De nya “disease-modifying” (sjukdomsmodifierande) behandlingarna vid Alzheimers sjukdom

Att minska beta-amyloid ansamlingen i hjärnan har varit huvudfokus i aktuell behandlingsforskning gällande AD. Teoretiskt kan det ske på flera olika sätt tex att genom att modifiera amyloidproduktionen eller avlägsna befintlig amyloid från hjärnvävnaden genom att använda antikroppar. De läkemedel som genomgått granskning inom området med antikroppsbehandling är Lecanemab, Donanemab och Aducanumab. Lecanemab har godkänts i USA, Japan, Kina, Sydkorea, UK, och i november 2024 även av den europeiska myndigheten, European Medicines Agency (2,3). 

Det kommer ändå att dröja innan läkemedlet kan bli tillgängligt för svenska patienter. Ett godkännande behövs från EU-kommissionen och sedan måste beslut tas om själva behandlingen (till vilka och hur länge). Ett förbehåll för behandling är att patienten får ha högst en kopia av riskgenen ApoE4-genen. Om man har två kopior dvs är homozygot ökar risken för ARIA (svullnad och blödningar i hjärnan) (Läkartidningen.se 2024-11-15 och 11-24). Donanemab är godkänd i USA och är under granskning hos EMA. Godkännandet av Aducanumab har dragits tillbaka i USA. 

DMT-behandling på minneskliniker

Professor Anne Koivisto redogjorde för implementering av DMT-behandling. Cummings et al (4) föreslår ett särskilt protokoll för adekvat användande av DMT. Ökade resurser kommer att behövas på minnesklinikerna för att screena lämpliga patienter för behandling med DMT och följa upp dem. Dessutom måste man ha tillgång till MRI (Magnetic Resonance Imaging), kliniska kognitionsbedömningar och genotyp-testning. APOE4-genen som är en känd riskfaktor för AD (Alzheimers sjukdom) ökar även risken för amyloid related imaging abnormalities (ARIA) (blödning, ödem) vid antikroppsbehandling. Läkartidningen.se 2024-11-24). Genetisk expertis behövs för att vägleda patienterna om APOE genotypning och experter som kan hantera/behandla symtom på svår eller allvarlig ARIA. 

En nyligen publicerad meta-analys (5) över säkerheten med Lecanemab visade positiva effekter på förbättring i kognitiv förmåga hos personer med AD, men en betydande säkerhets risk relaterat till ökad risk för ARIA. Volloch et al (6) sammanfattade i sin artikel att Lecanemab och Donanemab minskade graden av beta-amyloid ansamling. 

Ett begrepp som används alltmer är Time saved (sparad tid) dvs den tid i månader som gör att sjukdomsprocessen förlångsammas.  Kliniskt bedömdes “time saved” uppgå till 5-6 månader efter 18 månaders behandling men effekten var större hos vissa patienter och lägre hos andra. I dagsläget finns ingen tillgänglig evidens för långtidsbehandling gällande effekt och säkerhet (1).

Kostnaderna för DMT är ett stort bekymmer. Läkemedelsbolagen uppskattar kostnaden för Lecanemab till 24,800 Euro/patient/år. Då är inte kostnaden för screening, diagnos, uppföljning och behandling av allvarliga biverkningar inkluderad. Att behandla alla berättigade patienter i Europa med Lecanemab skulle kosta 133 miljarder euro/år (7). 

Modifierbara riskfaktorer för Alzheimers sjukdom

Till en viss del är det möjligt att förebygga AD genom att påverka modifierbara riskfaktorer (se ovan Lancet standing Commission).  Dessutom, genom att ställa tidig diagnos, redan vid MCI innan manifest AD kan behandling med symtomlindrande läkemedel och medical food* sättas in för att fördröja sjukdomsprocessen  

Lunch symposium 

På Nutricia’s lunchsymposium presenterades de senaste FINGER studie-resultaten samt studier på hälsoekonomi och AD. Professor Miia Kivipelto presenterade en modell med ”Multi-Modal” intervention som riktar sig mot multipla riskfaktorer och sjukdomsmekanismer samtidigt. 

Den unika FINGER studien har pågått under lång tid och nu är 11-års resultaten analyserade. Förutom kognitiva förbättringar visar FINGER studien att en multidomain intervention med nutrition, fysisk aktivitet, kognitiv träning, social aktivitet och kontroll av riskfaktorer för hjärtkärl sjukdom minskar risken för kardiovaskulära händelser med 20 %, nedsatt funktionsförmåga med 30 % och risken för kroniska sjukdomar med 60 %. Dessutom leder interventionen till ökad upplevd livskvalitet, minskade kostnader för sjukvården, hälsoekonomiska vinster för samhället (8,9,10,11). FINGER + medical food* (MIND-AD studien) visade att ett tillägg av Medical food* till livsstilsinterventionen kan minska risken för hjärtkärlsjukdom och upprätthålla den kognitiva förmågan hos personer med prodromal AD (12). Studien som var en feasability studie bekräftade dess genomförbarhet.

Lipididiet-studien visar att behandling med Medical food* kan ge 9 månader sparad tid under en period av 2 år, mätt med Neuropsychological Test Battery, CDR-sum of boxes och minskning av atrofiering av hipocampusvolymen (13). Konsensusutlåtande från en expertgrupp menar att det finns evidens för att betrakta medical food som behandling för patienter med mild AD och för personer med MCI-AD (14). Kombinationsbehandling vid AD: Behandling med Medical food* tillsammans med AChEI visade signifikanta förbättringar efter 12 månaders behandling jämfört med behandling med enbart AChEI hos personer med mild AD (15). I Finland rekommenderas Souvenaid i samband med diagnos och vid tidig AD (16).

För närvarande utarbetar FINGER’s, världsomfattande hälsoekonomigrupp rekommendationer för data insamling med landspecifika ekonomiska bedömningar för att utvärdera kostnadseffektivitet och samhällspåverkan med multidomain demens preventions program (11). Modellstudier visar att program som FINGER kan resultera i rejäla besparingar för samhällen om demensdiagnos/insjuknande kan flyttas fram med hjälp av sådana program. Förutom att minska kostnaderna genom minskad vårdtid på sjukhus och i öppenvård tycks de minska risken för stroke, TIA och hjärtkärlhändelser (9). ALSOVA register studien visar att vårdkostnaden för hemmaboende personer med AD med en vårdande partner ökar redan vid övergången från tidig till mild AD och kostnaderna fortsätter att öka i takt med att sjukdomen progredierar (17). En betydande del av kostnaden är informell vård som överstiger kostnaderna för formell vård redan vid mild AD. Varje steg som kan fördröja olika stadier av sjukdomen kan ge rejäla besparingar. 

Nästa steg är att implementera resultaten på alla nivåer av demensvård: minneskliniker och primärvård och inom kommunen. FINGER modellen bör anpassas till olika populationer och miljöer. Trots att DMTs ännu inte är tillgängliga är möjliga att använda inom EU finns det mycket som kan göras (behandling och omhändertagande AD). Ett livslångt fokus på hjärnhälsa i alla delar av samhället, tidig diagnos, tidig intervention till personer med kognitiv försämring, tidig behandling med läkemedel, mat för hjärnan och stöd till anhörig vårdare är viktiga områden som bör beaktas. 

Blodbiomarkörer (BBM) för screening av Alzheimers sjukdom

Dr Sebastian Palmqvist föreläste om blodbiomarkörer (BBM) för att screena AD. Baserat på aktuell forskning är den mest lovande blodbiomarkören P-Tau217. Även P-Tau181 har visat sig vara lämplig. Forskningen inom området har ökat dramatiskt på senare år eftersom det finns ett stort behov av kostnadseffektiv och exakt diagnos. P-Tau217 kan till viss del urskilja AD från andra neurodegenerativa sjukdomar. Svenska demensforskare lyfter flera problem/risker med att Alzheimers sjukdom enbart skulle definieras av blodprov som reflekterar ansamling av Aβ i hjärnan. En stor andel patienter som testar positivt för Aβ i hjärnan har inte demens. Även om denna grupp har en ökad risk för framtida demensutveckling vet vi inte hur stor andel av dem som utvecklar kognitiv svikt. Därför måste minnestester, neuropsykologiska test och hjärnavbildning ingå för att ställa diagnos.  Blodtesterna kan användas för att bekräfta diagnos. Det finns annars risk för att symtomfria patienter får diagnos trots att de aldrig utvecklar sjukdomen (läkartidningen 15-16/2024).

I den avslutande diskussionen lyftes följande: De nya läkemedlen botar inte sjukdomen AD men har en sjukdomsbromsande effekt och kan därmed sakta ner förloppet av sjukdomen (time saved). AChEI har sin plats i behandlingen med symtomlindrande och andra positiva effekter som minskad risk för död efter hjärtinfarkt (18). 

Livsstilsintervention enligt Fingermodellen kombinerat med medicinsk näringsdryck har visat lovande resultat. I framtiden får vi se mer av kombinationsbehandlingar och precisionsmedicin

*Medical Food=Souvenaid är ett livsmedel för medicinska ändamål avsedd behandling vid tidig AD, i samråd med hälso- och sjukvårdspersonal. Den innehåller; omega-3 fettsyror, vitamin C, E och selen, B-vitamin, kolin och uridin. Alla näringsämnen som behövs för bildningen av nervkopplingar

---

 

Referenser:

1. Livinston et al. Dementia prevention, intervention, and care: 2024 report of the Lancet standing Commission. Lancet. 2024;404:572-628

2. Cummings et al. Alzheimer's disease drug development pipeline: 2024. Alzheimer's Dement. 2024;10:e12465.

3. Leqembi | European Medicines Agency (EMA)

4. Cummings et al. Lecanemab: Appropriate use recommendations. JPAD. 2023;10(3):362-377.

5. Abdelazim et. al. The efficacy and safety of lecanemab 10 mg/kg biweekly compared to a placebo in patients with Alzheimer's disease: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Neurol Sciences. 2024;45:3583-3597.

6. Volloch et al. Effect of lecanemab and donanemab in early Alzheimer's disease: mechanistic interpretation in the amyloid cascade hypothesis 2.0 perspective. JAD 2023;93:1277-1284.

7. Jönsson et al. The affordability of lecanemab, an amyloid-targeting therapy for Alzheimer's disease: an EADC-EC viewpoint. Lancet 2023;29:100657.

8. Ngandu T, Lehtisalo J, Solomon A, Levälahti E, Ahtiluoto S, Antikainen R, Bäckman L, Hänninen T, Jula A,  Laatikainen T, Lindström J, Mangialasche F, Paajanen T, Pajala S, Peltonen M, Rauramaa R, Stigsdotter-Neely A, Strandberg T, Tuomilehto J, Soininen H, Kivipelto M. A 2 year multidomain intervention of diet, exercise, cognitive training, and vascular risk monitoring versus control to prevent cognitive decline in at-risk elderly people (FINGER): a randomised controlled trial. Lancet 2015;385:2255–2263.

9. Lehtisalo J, Rusanen M, Solomon A, Antikainen R, Laatikainen T, Peltonen M, Strandberg T, Tuomilehto J, Soininen H, Kivipelto M, Ngandu T. Effect of a multi-domain lifestyle intervention on cardiovascular risk in older people: the FINGER trial. Eur Heart J 2022 Jan 20:ehab922.

10. Strandberg TE, Levälahti E, Ngandu T, Solomon A, M Kivipelto, FINGER Study Group*. Health-Related Quality of Life in a Multidomain Intervention Trial to Prevent Cognitive Decline (FINGER). Eur Ger Med 2017;8:164–167.

11. Wimo A, Handels R, Antikainen R, Eriksdotter M, Jönsson L, Knapp M, Kulmala J, Laatikainen T, Lehtisalo J, Peltonen M, Sköldunger A, Soininen H, Solomon A, Strandberg T, Tuomilehto J, Ngandu T, Kivipelto M. Dementia prevention: The potential long-term cost-effectiveness of the FINGER prevention program. Alzheimers Dement 2022 Jul 16. 

12. Thunborg et al. Integrating a multimodal lifestyle intervention with medical food in prodromal Alzheimer’s disease: the MIND-ADmini randomized controlled trial. Alzheimers Res Ther. 2025 May 30;16(1):118.

13. Dickson et al. Evaluation of clinical meaningfulness of Fortasyn Connect in terms of “time saved”. The J Prev Alz Dis. 2024;4(11):992-997.

14. Cummings et al. Souvenaid in the management of mild cognitive impairment: an expert consensus opinion. Alz Res Ther. 2019;11:73.

15. Garcia-Alberca JM, J Alz Dis. 2023:91 (4) 1459-1469. Efficacy of Souvenaid combined with Acetylcholinesterase Inhibitors in the treatment of Mild Alzheimer’s disease.

16. Minnessjukdomar. Rekommendationer för god praxis. Arbetsgrupp utsedd av Finlands Läkarförening Duodecim, Finlands Gerontologiska Sällskap, Finlands Geriatriska Förening, Finlands Neurologiska Förening, Finlands Psykogeriatriska Förening och Finlands Allmän-medicinska Förening. Helsingfors: Finlands Läkarförening Duodecim, 2023 (refererad och DATUM)*

17. Jetsonen et al. Total cost of care increases significantly from early to mild Alzheimer’s disease: 5-year ALSOVA follow-up. Age & Ageing 2021; 50: 2116-22.

18. Shahim B et al. Cholinesterase inhibitors are associated with reduced mortality in patients with Alzheimer’s disease and previous myocardial infarction. Heart Journal - Cardiovascular Pharmacotherapy (2024) 10, 128–136 https://doi.org/10.1093/ehjcvp/pvad102.

Läkartidningen.se 2024-11-15; 2024-11-24 Läkartidningen.se 24-04-10 och LT 15-16/2024. Granberg T, Börjesson-Hanson A, Fällmar D, Basun H, Wahlund L-O. Nya antikroppsbehandlingar mot Alzheimers sjukdom Behov av nationell förberedelse och samordning Citeras som: Läkartidningen.2024;121:24067 Lakartidningen.se 2024-11-20