Neurologiveckan 2024 – neurologen Ellen Lillvall sammanfattar

Neurologiveckan är en utbildningsvecka där framför allt neurologer träffas för att utbyta kunskap och knyta kontakter. Veckan arrangeras av Neurologföreningen i ett samarrangemang med Akut Neurologi i Sverige, Svenska Epilepsisällskapet, Svenska Migränsällskapet, Svenska Huvudvärkssällskapet, Svenska Neuromuskulära arbetsgruppen, Swemodis och den lokala arrangörsorten.

ST-dag om hjärntumörer 

Under första dagen under Neurologiveckan var 40 ST-läkare samlade för att lyssna på föreläsningar om hjärntumörer. Här fick ST-läkare bland annat uppdatera sig om det nationella vårdprogrammet samt målinriktad behandling för hjärntumörer.

Det nationella vårdprogrammet för tumörer i centrala nervsystemet har uppdaterats. Det omfattar nu även hjärnhinnetumörer (meningeom). 

1300 patienter insjuknar varje år med primär hjärntumör. Syftet med standardiserade vårdförlopp är att cancerpatienter ska få en välorganiserad, helhetsorienterad professionell vård utan onödig väntetid oavsett var i landet de söker vård. 

Targeted therapy, eller målinriktad behandling, är tillsammans med immunoterapi de viktigaste nya grupperna av läkemedel mot cancer. Gliom är den vanligaste formen av hjärntumör. Idag finns det målinriktade behandlingar för låggradiga gliom som blockerar de mutationer, så kallade ”driving mutations”, som uppstår tidigt i tumörutvecklingen och driver tumörprocessen.

Vorasidenib är en oral, potent och reversibel dubbelhämmare av IDH1- och IDH2-enzymerna som kan penetrera blod-hjärnbarriären. I fas 3-studien INDIGO har behandling med vorasidenib, en IDH1/2-hämmare, visat sig öka den progressionsfria överlevnaden (PFS) jämfört med placebo hos patienter med kvarvarande eller recidiverande IDH1/2-muterat låggradigt gliom.

Stort intresse för icke-motoriska symtom vid Parkinsons sjukdom

Under dag två på veckan samlades 280 neurologer och 100 utställare för att lyssna på SWEMODIS föreläsningar om icke-motoriska symtom hos Parkinson sjukdom (PD), som i många fall kan föregå de motoriska symtomen. Senaste åren har man intresserat sig mer av de icke-motoriska symtomen som är viktiga att upptäcka och behandla. 

Det finns olika skalor som är bra att använda sig av till exempel NMSQ och NMSS. Flera icke-motoriska symtom fluktuerar och är vanligare i “off-perioder”. 

Depression är ett vanligt symtom vid Parkinsons sjukdom och påverkar ofta patientens livskvalitet. Det är viktigt att inte glömma bort att behandla smärta, autonoma och psykiatriska symtom samt sömnsvårigheter och apati. Hallucinationer är en del av PD-symtomatologin och är inte enbart ett resultat av dopaminerg medicinering, även om medicineringen kan förstärka dem. Upp till 80 % av PD-patienterna besväras av smärta, och smärtsamma dyskinesier kan behandlas med Amantadin.

Patienter med PD lider ofta av exekutiv dysfunktion, nedsatt uppmärksamhet, visuospatiala svårigheter och förlångsammad processhastighet. För behandling av demens vid Parkinsons sjukdom (PDD) har Rivastigmin visat stark evidens.

”Digifysiska” mottagningar mot svårbehandlad migrän 

Det sker stora framsteg inom migränvården just nu, vilket tydligt framgick under Huvudvärkssällskapets eftermiddag. En ny ”digifysisk” mottagning för svårbehandlad migrän öppnade i juni 2023 i Västra Götaland. Det är en mottagning på specialistnivå som riktar sig till alla invånare i hela Västra Götaland. En annan digital specialistklinik för behandling av patienter med svår huvudvärk och migrän är ”Migränhjälpen”.

Nya behandlingsmöjligheter för att förebygga migrän 

CGRP-hämmare är ett relativt nytt sätt att förebygga migrän. De är så kallade monoklonala antikroppar riktade mot kalcitonin gen-relaterad peptid (calcitonin gene-related peptide, CGRP) eller dess receptor. CGRP är ett protein som har visat sig ha en nyckelroll vid sjukdomar som migrän och Hortons huvudvärk. 

CGRP-hämmarna Aimovig, Ajovy, Emgality och Vyepti är indicerade för migränprofylax hos vuxna som har minst fyra migrändagar per månad. Läkemedlen ingår i läkemedelsförmånerna med begränsning och subventioneras endast för patienter med kronisk migrän som efter optimerad behandling inte haft effekt av eller inte tolererat minst två olika profylaktiska läkemedelsbehandlingar Gepanterna är en ny grupp där rimegepant (Vydura) är godkänt som anfallsbehandling, för de som inte tål eller har effekt av triptaner. 

Läkemedlen subventioneras endast vid förskrivning av neurolog eller läkare verksam vid neurologklinik eller klinik/enhet specialiserad på behandling av patienter med kronisk migrän vilket försvårar möjligheten att kunna erbjuda bra behandling till de som behöver. 

Nytt under graviditet är att Topiramat nu kräver välfungerande p-piller. Atogepant med kort halveringstid på elva timmar kan ges innan planering för graviditet. Jämfört med antikroppar mot CGRP där man behöver pausa dem lång tid innan, 6 månader innan planerad graviditet. Botox försvinner ur kroppen efter 1–2 veckor.

22 procent av kvinnor med migrän har menstruell migrän (MM)

4–8% av alla kvinnor rapporterar menstruell migrän (MM). Hos kvinnor med migrän beräknas 22% ha MM. Attackerna är vanligtvis utan aura, oftast svårare attacker med längre duration och sämre behandlingseffekt.

80% av kvinnor fortsätter att ha migrän under graviditet. Mest besvär första trimestern och förbättras sedan successivt. Behandling är då i första hand icke farmakologisk. Man kan ge Primperan mot illamående, men bör undvikas i sista trimestern. NSAID används endast i andra trimestern. I andra hand Triptaner och Ondansetron. I tredje hand Citodon. Det bör dock undvikas under första trimestern samt även på neonatal abstinens under tredje trimestern. 

Vanligt med försämring av migrän under klimakteriet med svårare och mer frekventa attacker. Behandlingsmöjligheter är kontinuerlig hormonell preventivmedelmetod. Under perimenopause är behandlingen kontinuerlig transdermal behandling med östrogen och levonorgestrel och postmenopause kontinuerlig transdermal behandling med östrogen och progesteron.

Huvudvärkssyndrom – ett lågt prioriterat sjukdomsområde

En stor utmaning inom migränvården är bristen på huvudvärkskliniker och neurologer. För att hjälpa så många migränpatienter som möjligt, behöver vi utforska nya lösningar.

Huvudvärkssyndrom har i decennier varit ett lågt prioriterat sjukdomsområde inom neurologin. Cirka 90 procent av patienterna med migrän bedöms kunna framgångsrikt bli hjälpta i primärvården, förutsatt att det finns god kunskap i diagnostik och följsamhet till kliniska riktlinjer. 

De resterande 10 procenten har så pass komplexa och kraftigt invalidiserande symtom att de behöver få tillgång till en neurolog med specialkompetens i, och intresse för, huvudvärkssyndrom eller en huvudvärksintresserad läkare. Det krävs en bättre struktur av migränvården i Sverige idag. För att klara av antalet patienter behövs mer digitaliserad vård, mer kunskap och mer resurser. 

Lagändring 2022 kan ge fler möjlighet att donera

Dag tre startade med ett fokus på organdonation och stroke. En ny lagändring från 2022 har ökat möjligheterna för fler att donera organ. Nu kan patienter tas till intensivvårdsavdelningen (IVA) enbart för att utreda möjligheten till organdonation. Därmed är en ny indikation för intensivvård enbart intensivvård för organdonation, vilket kan ges efter ett brytpunktbeslut. Enligt transplantationslagen måste ett brytpunktbeslut fattas av minst två legitimerade läkare (i donationssammanhang). Intubation kan ingå som en del av den organbevarande behandlingen.

Kardiella embolier anses utgöra 20–30% av ischemisk stroke

Tecken på en kardiell emboli kan vara en snabb utveckling av symtom, medvetandepåverkan vid debut, kliniska svikttecken, blåsljud, subfebrilitet, multipla infarkter i olika kärlterritorier, hemorragisk omvandling samt förhöjda nivåer av NTproBNP och/eller troponin. Strukturella förändringar i hjärtat och klaffar är viktiga källor till emboli. EKO rekommenderas vid kliniska eller radiologiska tecken på kardiell embolisering, tecken på strukturell hjärtskada, kryptogen stroke hos yngre patienter samt vid misstanke om endokardit.

25% av operationerna anses vara onödiga, dock kan ovanliga strokevarianter från halsen leda till allvarliga konsekvenser. Ultraljud är inte effektivt i dessa fall.

I framtiden kommer sannolikt även distala ocklusioner att kunna behandlas med trombektomi. Enligt studier är trombektomi en mycket kostnadseffektiv metod.

AI och MR är – verktyg i diagnostik av Alzheimers sjukdom

Alzheimers sjukdom (AD) utgör cirka 60% av alla demensfall. En av sex personer över 65 år har AD, och en av fem kvinnor samt en av tio män kommer att få AD.

Nya sjukdomsmodifierande behandlingar mot AD har redan börjat godkännas och kommer sannolikt att radikalt förändra patienternas sökbeteende och kraven på diagnostik. Både Alzheimers sjukdom och Lewy body-fälten går från att vara symtombaserade till biologiskt definierade sjukdomar. Plasma P-tau217 blir kliniskt tillgänglig för att detektera alzheimerspatologi och kan ersätta lumbalpunktion (LP) i många fall. Arbetet med riktlinjer och implementering pågår.

Normal nivå av Ab42 utesluter AD-patologi. Även om positiv Ab42 är nödvändig för diagnos, innebär det inte alltid att man har sjukdomen. Amyloid finns både i hjärnan och i blodkärlen. Behandling av AD (amyloid) är på väg. Leqembi är en antikropp riktad mot amyloid-beta och är en sjukdomsmodifierande behandling för Alzheimers sjukdom. Komplikationer måste övervakas med upprepade MR-undersökningar av hjärnan, vilket vi måste förbereda oss för, helst med ett vårdprogram. Diagnostiken kommer att innefatta fler MR-undersökningar med större fokus på mikroblödningar (CAA). Antalet radiologer ökar inte, så AI kommer att spela en viktig roll.

Multipel skleros i senare faser – sjukdomsmekanismer och behandlingsstrategier

Under dag fyra startade förmiddagen med MS-sällskapet och fokus på multipel skleros.

Smouldering MS, eller lågaktiv MS, involverar det naiva immunsystemet, vilket inkluderar mikroglia och astrocyter. Det finns två typer av funktionsnedsättning vid multipel skleros: återfallsassocierad försämring (RAW) och stadig progression oberoende av återfallsaktivitet (PIRA). PIRA är ett kännetecken för både primär och sekundär progressiv multipel skleros.

MRI och PET används för att identifiera kroniskt aktiva lesioner som kännetecknar smouldering MS. Exempel på sådana lesioner är Paramagnetic Rim Lesions och Slowly Expanding Lesions på MR, samt TSPO-positiva lesioner på PET. Proteinerna GFAP och NFL i cerebrospinalvätskan är associerade med sjukdomsprogression.

Framtida behandlingar för MS

Framtidens MS-behandlingar förväntas kunna passera blod-hjärnbarriären (BBB) för att hämma immunförsvaret och stimulera remyelinisering och regeneration. Epstein-Barr-virus (EBV) är ett nödvändigt men inte tillräckligt villkor för utveckling av MS. Mekanismerna bakom det epidemiologiska sambandet är inte kända, men en möjlighet är molekylär mimicry. Humant herpesvirus 6 (HHV-6) ökar också före MS-debut och ökar risken för utveckling av sjukdomen. Studier pågår med både EBV-vaccination och antivirala medel för att påverka MS-patologin.

Senare debut av MS – LOMS och VLOMS

Late-onset MS (LOMS) debuterar vid över 50 års ålder, och Very Late-Onset MS (VLOMS) debuterar vid över 60 års ålder. En ökande prevalens av MS, inklusive LOMS, har identifierats under de senaste årtiondena. Vid LOMS är motoriska symtom vanligast, medan visuella symtom och optikusneurit minskar med stigande ålder. Spinala lesioner är vanligare vid LOMS, och EDSS ökar snabbare hos äldre jämfört med yngre.

Sjukdomsaktiviteten ökar inte med förlängning av Rituximab-doseringsintervall. Återkomsten av B-celler varierar mycket mellan patienter. En långsammare återkomst av totala B-celler är associerad med en längre sjukdomshistoria och fler tidigare infusioner av Rituximab. Naiva B-celler är de första som återkommer, följt av IgD-CD27- och IgD+CD27+B-celler. Återkomst av B-celler verkar inte korrelera med ny sjukdomsaktivitet. Framtida steg inkluderar ett förlängt doseringsschema. Det är viktigt att kontrollera att B-celler är under detektionsgränsen vid behandlingsstart. Pågående studier undersöker lösliga biomarkörer och MR avseende subklinisk sjukdomsaktivitet och progressiva processer.

Nya terapiområden inom neuromuskulära fältet

Svenska Neuromuskulära Arbetsgruppen, SNEMA, lyfte fram flera nya behandlingar och forskningsframsteg inom neuromuskulära sjukdomar.

Vid neuromuskulär andningssvikt utan tidigare diagnos bör man överväga flera sjukdomar såsom Guillain-Barrés syndrom (GBS), Myastenia Gravis, Pompes sjukdom, LGMDR9, HMERF, andra myofibrillära myopatier, dystrofia myotonica och ALS.

Spektrumet av autoimmuna nodopatier inkluderar varianter med specifika kännetecken och prognoser. Anti-NF155 AN drabbar oftast yngre män, med distala symtom som överstiger de proximala, samt ataxi, och har en god prognos. 

Anti-CNTN1 AN förekommer hos äldre män, påverkar både motoriska och sensoriska nerver samt kranialnerver och har en sämre prognos. Anti-Caspr1 och Caspr/CNTN1 förekommer också hos äldre män, med huvudsakligen motoriska symtom och kranialnervspåverkan, och dessa patienter svarar sämre på andra linjens behandling. 

Anti-panNF AN har mer motoriska symtom, påverkar kranialnerver och autonoma funktioner, kan leda till nefrotiskt syndrom och hematologisk malignitet, och visar en monofasisk sjukdom likt GBS, men med en god prognos.

Porfyri är en grupp sjukdomar som orsakas av genetiska avvikelser i bildningen av hem, och det finns cirka 1300 patienter med akut porfyri i Sverige. Vid Akut Hepatisk Porfyri (AHP) påverkas hela nervsystemet på grund av den toxiska effekten av aminolevulinsyra (ALA). Den akuta behandlingen syftar till att nedreglera leverns hemsyntes. Behandling med RNA-interferens (Givosiran) mot ALAS1 kan förhindra akuta attacker.

Epilepsikirurgi –utmaningar, möjligheter och NHV

Avslutningen av veckan stod EP-sällskapet för, som lyfte frågor om utmaningar, möjligheter och Nationell högspecialiserad vårdremiss.

Enligt de Nationella riktlinjerna ska kvinnor erbjudas information om fertilitetsaspekter. Patienter ska erbjudas avancerad utredning vid farmakologisk terapisvikt. 

Cirka 30% av alla patienter med epilepsi har svårbehandlad epilepsi. Personer med läkemedelsresistent epilepsi bör remitteras till regionala epilepsiteam för utredning och bedömning av behandlingsalternativ. Även om MR bedöms som normal kan en epilepsikirurgisk utredning vara aktuell.

Nationell högspecialiserad vårdremiss (NHV). Vid remiss ska det finnas en vårdsammanfattning, kopior på utförda undersökningar, relevanta provsvar och läkemedelslista.

Ellen Lillvall, som är neurolog vid Capio Neurocenter Carlanderska i Göteborg och medlem i styrelsen för Svenska Huvudvärkssällskapet.