Läkemedelsutlöst huvudvärk – ett underdiagnostiserat tillstånd

En till två procent av befolkningen beräknas lida av läkemedelsutlöst huvudvärk (medication overuse headache, MOH) och tillståndet är två till tre gånger vanligare hos kvinnor. Majoriteten, upp till 90 procent, av alla som drabbas av MOH har en underliggande migrän eller spänningshuvudvärk.

Orsaksmekanismerna är inte helt klarlagda, men det finns ett starkt samband mellan högt intag av smärtstillande läkemedel mot akut huvudvärk och en allt mer frekvent huvudvärksproblematik. MOH påverkar aktiviteten i den primära huvudvärkens neuronala bansystem och dess smärtmekanismer, men risken att drabbas påverkas också av olika genetiska, miljö- och beteendemässiga faktorer. Mycket tyder på att behandling genom avgiftning ger förändringar i det endocannabinoida systemet och att den centrala sensitiseringen minskar.

För att ställa diagnosen krävs en längre tid med frekvent huvudvärk (minst 15 dagar per månad) och överanvändning av akuta läkemedel. För diagnoskriterier och gränser för användning av akuta smärtstillande läkemedel, se fakta1.

Avgiftning kan behövas

Om patienten uppfyller kriterierna för MOH kan avgiftning ibland krävas för att minska sensitiseringen och få bort huvudvärken som orsakas av MOH. Kvar finns den underliggande primära huvudvärksdiagnosen, till exempel migrän. Idag rekommenderas därför att samtidigt initiera förebyggande behandling mot den primära huvudvärken, vilket ytterligare förbättrar resultaten, se fakta 2. Finns misstanke om sekundär huvudvärk krävs förstås vidare utredning och/eller neurologkontakt.

En vanlig klinisk beskrivning hos patienter med kronisk migrän och MOH är ”diffus tryckande huvudvärk över hela huvudet utan tydliga migränösa drag”. Många patienter har haft huvudvärk i 20 års tid och tidigare nämnda symtombeskrivning i fem till sex år när de väl får hjälp. Den diffusa kliniska bilden bidrar till att patienterna ofta misstolkas i vården och inte får korrekt diagnos. Hos dessa patienter måste man oftast ta reda på hur huvudvärken såg ut innan den blev kronisk, genom att exempelvis fråga patienten hur deras huvudvärk såg ut för 10–20 år sedan.

Vi kan minska förekomsten av MOH

 Det är viktigt att man hos patienter med frekventa migränattacker tidigt sätter in adekvat förebyggande behandling för att minska risken för att en ökad central och perifer sensitisering leder till kronisk migrän och MOH. Patienterna riskerar annars en ond spiral med successivt tilltagande frekvens av antalet huvudvärksdagar, sämre effekt av attackläkemedel och en mer svårbehandlad huvudvärk.

 

Sammanfattning och råd vid kronisk huvudvärk

Diagnostisera – uppfyller patienten kriterier för primär huvudvärksdiagnos (ICHD-3)?

• Om kriterier ej stämmer, så eventuellt vidare utredning för sekundär huvudvärk och/eller remiss till neurolog.

• Ofta finns flera diagnoser, inte ovanligt att patienter har kombinationen migrän, huvudvärk av spänningstyp och MOH.

• Behandla och följ upp – huvudvärksdagbok!

• Förebygg – sätt in förebyggande behandlingar tidigt för att bryta frekvent huvudvärk (migrän mer än fyra dagar per månad).

 

Fakta 1:

Diagnoskriterier läkemedelsutlöst huvudvärk (MOH) enligt ICHD-3:

• huvudvärk ≥15 dagar per månad hos en patient med en redan existerande huvudvärkssjukdom

• regelbunden överanvändning i >3 månader av ett eller flera läkemedel som kan tas för akut och/eller symtomatisk behandling av huvudvärk – se nedan

• inte bättre förklaras av en annan ICHD-3-diagnos.

Regelbunden överanvändning klassificeras som:

• ≥10 dagar per månad för triptaner, opioider, ergotaminer

• ≥15 dagar per månad för enkla analgetika (såsom paracetamol eller NSAID)

• ≥10 dagar per månad vid kombinationer av flera läkemedelsklasser ovan.

Fakta 2:

Behandling av MOH

1. Patientutbildning

• Förstå sambandet mellan högfrekvent huvudvärk och läkemedelsanvändning och försämringen av sin huvudvärk.

2. Information om avgiftning och symtom under avgiftning och plan framåt.Abrupt seponering av akutläkemedel mot huvudvärk

• Observera att för opioider, benzodiazepiner och barbiturater behövs gradvis nedtrappning, inneliggande avgiftning bör erbjudas vid samtidig svår psykiatrisk och/eller medicinsk komorbiditet.

3. Övrig behandling

• Eventuellt förebyggande behandling mot primär underliggande huvudvärksdiagnos enligt riktlinjer.

• Sjukskrivning oftast 1–2 veckor då utsättningssymtom och förvärrad huvudvärk vanligtvis gör att patienten annars inte klarar av avgiftningen.

• Symtomlindrande ex. metoklopramid mot eventuellt illamående, lågdos levomepromazine mot kraftiga utsättningssymtom första veckan.

4. Uppföljning

• Huvudvärksdagbok, justera läkemedelsbehandling.