En av tre med epilepsi har läkemedelsresistent epilepsi

Epilepsi är den vanligaste kroniska neurologiska sjukdomen och i Sverige lever cirka 80 000 personer med diagnosen. En tredjedel av dessa har läkemedelsresistent epilepsi. 

Med tanke på epilepsins multifaktoriella genes – där bland annat inflammation, celltypsspecifik celldöd och en fallerande blod-hjärnbarriär kan vara orsaker – är det viktigt att patienter med allvarlig och behandlingsresistent epilepsi får genomgå multidisciplinär utredning och individualiserad behandling och rehabilitering.

Introduktion av nyare antiepileptiska 

Det finns ett flertal olika läkemedel tillgängliga som tilläggsbehandling vid läkemedelsresistent epilepsi. Klinisk erfarenhet visar att enskilda personer svarar olika bra på olika antiepileptika.

Under det senaste decenniet har fem ”tredje generationens” antiepileptika introducerats som tilläggsbehandling vid behandling av fokala anfall: brivaracetam, cenobamat, eslikarbazepinacetat, lakosamid och perampanel.

I en så kallad nätverksmetaanalys jämfördes data från 16 randomiserade, placebokontrollerade studier av tredje generationens antiepileptika. Cenobamat visade sig vara det bästa behandlingsalternativet när det gällde effektutfall (efficacy outcomes) och brivaracetam och lakosamid var de bäst tolererade läkemedlen vid fokal epilepsi. Även om nätverksmetaanalyser inte ersätter direkta jämförelser, kan de ge värdefull jämförande information olika interventioner.

Kirurgisk behandling kan vara ett alternativ

Vid fokal epilepsi kan resektiv kirurgi, där man avlägsnar en del anfallsutlösande hjärnvävnad i det aktuella området, vara framgångsrik till en låg till måttlig kostnad per kvalitetsjusterat levnadsår (QALY). En SBU-rapport från 2018 konkluderar att epilepsikirurgi är en effektiv men lågt utnyttjad behandling med starkt vetenskapligt underlag för noggrant selekterade personer med läkemedelsresistent epilepsi.

Den kirurgiska behandlingen kan antingen vara i form av öppen kirurgi eller genom ett minimalinvasivt ingrepp såsom laserablation, LITT.

Vagusnervstimulering (VNS)

Vagusnervstimulering innebär att man med en pulsgenerator ger elektriska signaler som via vagusnerven når hjärnan och ges som tillägg till antiepileptiska läkemedel när annan epilepsikirurgi inte är aktuell. Studier har visat signifikant anfallsminskning samt en förbättrad livskvalitet).

Ketogen kostbehandling

Ketogen diet är en väletablerad behandling vid läkemedelsresistent epilepsi hos barn och ungdomar och innebär en kost som består av hög andel fett, det dagliga behovet av protein och ett minimum av kolhydrater. Fettet omvandlas ketonkroppar som transporteras över blod–hjärnbarriären och kan användas som alternativ energikälla i hjärnan. Detta metabola skifte kan leda till minskad neuronal retbarhet och därmed bättre anfallskontroll.

Responsiv neurostimulering (RNS)

RNS är en behandlingsform för patienter med läkemedelsresistent epilepsi som inte kan eller vill genomgå resektiv kirurgi. I Europa är RNS dock ännu inte godkänt.

Teorin är en implanterad dosa som analyserar EEG-signaler och vid begynnande anfall ger en kort (200 ms) puls som avbryter anfallet. Uppföljningsdata visar att mer än hälften av patienterna fått halverad anfallsfrekvens och att omkring 20 procent verkar ha uppnått långvarig anfallsfrihet. EEG-data kan dessutom kontinuerligt analyseras av vårdpersonal.

Genterapi

En möjlig behandling som diskuterats under flera år är genterapi. Man kan dela upp genterapi i två typer: direkt genterapi och indirekt genterapi. 

Vid direkt genterapi förs en ny gen in i patientens celler med hjälp av en viral vektor, medan man vid indirekt genterapi först genmodifierar celler som sedan implanteras. En fördel jämfört med konventionell farmakologisk behandling är möjligheten att, genom att administrera celler eller en viral vektor till ett epileptiskt fokus, behandla en definierad region i hjärnan och därmed minska eventuella bieffekter och nedsatt kognitiv funktion. 

I framtiden kan man tänka sig att flera genterapimetoder används i kombination, kanske som komplement till konventionella läkemedel, utifrån patientens specifika behov. 

Spänningsstyrda jonkanaler

Även om jonkanaler är lovande mål för medicinsk behandling har alla försök att inrikta sig på dem hittills misslyckats. Ett problem är att de är väldigt lika hjärt- eller muskelkanaler, vilket gör det svårt att påverka deras funktion utan att orsaka problematiska biverkningar.

En ny metod, baserad på maskininlärning, är under utveckling för att designa modulatorer för neuronala spänningsstyrda jonkanaler i syfte att behandla sjukdomar som läkemedelsresistent epilepsi. Med maskininlärning kan svar på frågor om membranproteiners funktion från olika tekniker integreras i en sammanhållande modell, med förhoppningen om att det kommer att påskynda designen av molekyler som rationellt kan modulera jonkanalens funktion.