Anfallsbehandling vid migrän – steg för steg

Behandling av migrän

• Anamnes: för att välja rätt behandling/åtgärd bedöms först anfallens svårighetsgrad och frekvens och hur de påverkar livskvaliteten.

• En huvudvärksdagbok är ett viktigt hjälpmedel för att patienten själv ska bli lyhörd för migränsymtomen och de individuella triggerfaktorerna. Att lära sig hantera dessa triggers, det vill säga att utveckla copingstrategier är första behandlingssteget.

• Många patienter svarar inte på medicinering, och det är svårt att förutsäga individuellt svar på ett specifikt läkemedel eller dos.

• Vid kronisk och behandlingsresistent migrän är det viktigt att uppmärksamma och behandla eventuell samsjuklighet såsom spänningshuvudvärk, obstruktiv sömnapné, depression, ångest och övermedicinering.

Anfallsbehandling

Steg 1

• Enkla analgetika är, kombinerade med vila/sömn i ett mörkt och tyst rum, tillräckliga för de flesta. Exempelvis paracetamol (1000 mg), acetylsalicylsyra (1000 mg), ibuprofen (400 mg) eller naproxen (750 mg). Maximera dygnsdosen på receptet.

• Vid besvär av illamående i samband med migränanfall kan metoklopramid 10–20 mg ges vid första säkra symtom på migrän. Analgetika ges som stolpiller.

Steg 2

• Om vanliga analgetika inte verkar tillfredsställande vid försök under två-tre anfall rekommenderas triptaner (tabletter, nässpray, stolpiller, smälttablett eller injektionspenna).

• Måttligt svåra och svåra anfall kräver vanligtvis behandling med triptaner. Triptaner har ingen effekt i aurafasen.

• Triptan bör användas i högst två doser per dygn och inte oftare än nio dagar per månad.

Även CGRP-hämmaren rimegepant har indikationen akut behandling av migrän hos vuxna, med eller utan aura.

Steg 3

• Vid recidiverande långvariga anfall, otillräcklig effekt eller vid recidiv efter lyckad behandling med triptan kan en kombination av triptan och naproxen (sumatriptan 50–100 mg och naproxen 500 mg) övervägas.

• Vid över tre migränanfall per månad eller om effekt av medicineringen är otillräcklig trots adekvat anfallsbehandling bör profylax övervägas.

Läkemedelsprofylax

• Betablockerare (metoprolol, propranolol) är förstahandsval om det inte föreligger kontraindikationer (som djup depression, astma, AV-block, hjärtinsufficiens eller claudicatio intermittens). Kan sättas in och följas upp i primärvården. Övriga läkemedel (nedan) bör förskrivas i samråd med neurolog.

Andrahandsalternativ:

• Kandesartan

• Amitriptylin

• Topiramat

• CGRP-hämmare (kronisk migrän, otillräcklig effekt av minst två perorala läkemedel, förskrivning av neurolog eller läkare verksam vid neurologklinik eller klinik/enhet specialiserad på behandling av patienter med kronisk migrän.

• CGRP-hämmaren rimegepant (episodisk migrän, minst fyra anfall per månad). 

• Botulinumtoxin typ A (kronisk migrän, otillräcklig effekt av minst två perorala läkemedel)

Starta med lägsta styrka och titrera upp till högsta tolererbara dos. Utvärdering efter ett par månader och försök till stegvis utsättning efter sex månaders behandling.

Profylaktisk behandling kan vara farmakologisk, icke-farmakologisk eller en kombination av de båda. Av icke-farmakologiska strategier rekommenderas främst avslappning och stresshantering, akupunktur samt (submaximal) fysisk aktivitet.

Hos en del kvinnor uppstår migränanfallen i det hormonfria intervallet vid vanlig p-pilleranvändning, då kan p-piller med förlängd cykel ha positiv effekt. Emellertid kan en del kvinnor få en nedgång i attackfrekvensen genom att undvika p-piller eller annan hormonsubstitution.

Prognos

För många kvinnor blir migränen ofta bättre efter menopausen, och många män upplever också en förbättring i äldre åldrar.

När remittera? 

• Debut av migrän efter 50 års ålder

• Aurasymtom som alltid uppträder på samma sida av huvudet och aura utan efterföljande huvudvärk

• Akut eller subakut kraftig huvudvärk och progressiv försämring inom några dagar eller veckor

• Förändring i huvudvärkens karaktär eller betydande ökning av anfallsfrekvens

• Huvudvärk associerad med fokalneurologiska fynd, papillödem, personlighetsförändring eller förändrat medvetandetillstånd eller andra tecken på allvarlig sjukdom

• Då patienten ej svarat på försök med två förebyggande läkemedel.