Mesoteliom

Bakgrund

• Cancer som utgår från mesoteliala celler, oftast i pleura, men kan också ha sitt ursprung i peritoneum.

Epidemiologi

• Incidens:
  • I Sverige uppstår cirka 100 nya fall av malignt pleuramesoteliom årligen.
• Kön och ålder:
  • Malignt pleuramesoteliom är vanligare bland män (80 %), de flesta i 60-årsåldern eller äldre, vilket speglar exponeringen för asbest
  • Förekomsten av malignt pleuramesoteliom är högst 30–50 år efter asbestexponeringen

Etiologi och patogenes

Asbest

• Asbest är fintrådade fibrösa mineralsilikat som huvudsakligen indelas i serpentin- och amfiboltyper.
• Ämnet har kemiska och fysiska egenskaper som gör det lämpat för en lång rad produkter, bland annat värmeisolering och eldfasta produkter.
• På grund av ämnets sjukdomsframkallande egenskaper är det nu förbjudet i isoleringsprodukter.
• Asbestfibrer som andas in kan penetrera lungepitelet och komma över i eller irritera pleuralrummet.
• I pleuralrummet skrapar fibrerna upp mesotelöversidan och orsakar upprepade cykler med skada, reparation och lokal inflammation.
• Den här processen kan leda till ärrbildning (plack) eller cancer (mesoteliom).

Patofysiologi

• Pleuramesoteliom sprider sig diffust längs pleurabladen:
  • Vätska i lungsäcken är vanligt tidigt i förloppet, men försvinner när pleurabladen har växt ihop
• Progression sker främst genom lokal infiltration och mindre ofta genom hematogen spridning. Metastaser uppkommer sent i förloppet.
• Metastaser ses ibland i drän- och torakotomiöppningar och operationsärr.
• I takt med att sjukdomen progredierar växer tumören ofta in i lungparenkymet, bröstväggen och mediastinum.
• Spridning kan också ske till skelettet och ibland förekommer miliär spridning.

ICD-10

• C45 Mesoteliom

Anamnes

Symtom

• Symtomen kan vara sparsamma och okarakteristiska.
• Dyspné på grund pleuravätska är ofta debutsymtom.
• Ibland mer smygande debut med andfåddhet när lungan har minskat i storlek och rörlighet.
• Ökad trötthet, feber och viktnedgång är vanligt.
• Bröstkorgssmärta kommer som regel i senare stadier, när bröstväggen invaderats.
• Ibland beskriver patienten nattliga svettningar, som ibland är ensidiga på den sjuka bröstkorgshalvan.
• I vissa fall är patienten asymtomatisk och pleuravätskan påvisas efter en rutinmässig röntgen av lungor.
• Peritonealt mesoteliom kan presentera sig som uppblåst mage, magsmärtor och ibland tarmobstruktion.

Exponering

• Asbestexponering – utsatta yrkesgrupper:
  • Rivningsarbetare, rörmontörer, elektriker, byggnadssnickare, golvläggare, värmetekniker, ventilationsmontörer, inredare, städpersonal7
  • Förekomsten av malignt pleuramesoteliom är högst 30–50 år efter asbestexponeringen
• Erionit – i Sverige finns hög risk för mesoteliom hos personer som levt de första åren av sitt liv i någon av de turkiska byarna Karain, Sarahidir, och Tuzköy.

Kliniska fynd

• Lungförändringarna kan ge fynd vid perkussion och auskultation.
• I sällsynta fall kan mesoteliom manifestera sig som dysfagi.
• Patienter med peritonealt mesoteliom presenterar sig med tecken på ascites, ömhet och senare i förloppet peritoneala resistenser.
• Även om metastaser är ganska vanliga är de sällan kliniskt manifesta.

Utredning av mesoteliom

• Lungröntgen:
  • Kan visa utslätad diafragma, nodulär förtjockning av pleura, minskad storlek av involverad lunga och/eller ett litet röntgentätt sjok kring pleura
  • Lokaliserad pleurautgjutning kan förekomma och en större del av pleura kan vara ogenomskinlig på grund av detta
• PET/DT-undersökning kan oftast särskilja godartade pleurala förtjockningar från maligna.
• Biopsi/cytologi:
  • I regel krävs vävnadsbiopsi
  • Cytologi kan ibland räcka om moderna immunhistokemiska metoder i kombination med p16 FISH används
• Torakoskopi med pleurabiopsi rekommenderas i de tidigare stadierna när vätska finns
• I senare stadier, när det bara finns pleuraförtjockning utan vätska, tas transtorakala biopsier och i sällsynta fall en toraxkirurgisk biopsi
• Biokemiska markörer:
  • Rutinlab är oftast utan anmärkning. Ibland ses leukocytos, hypergammaglobulinemi, eosinofili eller trombocytos
  • Hyaluronan kan förekomma i hög koncentration i pleuravätskan som då blir mycket viskös
  • Hög halt hyaluronan i pleuravätska har hög specificitet för mesoteliom
  • Mesotelin (i blod eller pleuraexudat):
    • Relativt hög specificitet för mesoteliom, förhöjt värde styrker misstanke om mesoteliom men ses ibland också vid exempelvis ovarial- och pankreascancer
    • Rekommenderas inte för screening
    • Kan användas för att följa behandlingseffekt och eventuella återfall hos vissa patienter

Differentialdiagnoser

• Metastasering till pleura.
• Solitär fibrös tumör:
  • Utvecklas från submesoteliala fibroblaster i parietala eller viscerala pleuran
  • Kan i sällsynta fall bli malign
  • Växer långsamt, är inte invasiv
• Asbestos.
• Lungemboli.

Behandling av mesoteliom

• I första hand cytostatika. 
• Palliativ strålbehandling kan ges vid lokal smärta eller mot lokalt besvärande metastas.
• Kirurgisk behandling av malignt pleuramesoteliom är i nuläget experimentell behandling, och kan göras i behandlingsstudier.
• Återkommande pleuravätska kan kontrolleras med pleurodes, som vanligtvis innebär instillation av talk.
• För detaljerad beskrivning av behandling, se Nationellt vårdprogram lungcancer.

Komplikationer

• Ökande andningssvårigheter och kroniska smärtor i bröstkorgsväggen.

Prognos

• Medianöverlevnaden för patienter i någorlunda gott allmäntillstånd är drygt 1 år.
• En del lever i många år med sjukdomen, i enstaka fall även utan behandling.
• Positiva prognostiska faktorer är epitelial subtyp, gott allmänstatus, yngre patient och tidigt tumörstadium.

Källor

• Nationellt vårdprogram lungcancer, RCC 2020
• Robinson BWS, Musk AW, Lake RA. Malignant mesothelioma. Lancet 2005; 366: 397-408.
• Huvudsakliga risker med asbest. Arbetsmiljöverket. Hämtad 2021-02-16
• Bibby AC, Tsim S, Kanellakis N et al. Malignant pleural mesothelioma: an update on investigation, diagnosis and treatment. Eur Respir Rev. 2016 Dec;25(142):472-486. PMID: 27903668.