Lungcancer

Bakgrund

• Lungcancer omfattar alla cancerformer i lungor och bronker.
• Lungcancer:
  • Småcellig lungcancer:
  • Icke småcellig lungcancer (förenklad indelning):
    • Adenocarcinom (drygt 60 %)
    • Skivepitelcancer (15 %)
    • Storcellig lungcancer (15 %):
      • Icke-småcellig typ
      • Neuroendokrin typ (till den neuroendokrina gruppen hör också carcinoiderna som är betydligt mindre aggressiva än alla övriga nämnda)
• Traditionellt är indelningen i småcellig respektive icke småcellig cancer mest använd:
  • Småcellig lungcancer är en aggressiv tumörsjukdom som nästan alltid spritt sig utanför lungan vid diagnos och därmed ytterst sällan kan botas. 

Stadieindelning (i förenklad form)

• • Stadium 1–2: Tumörer begränsade till en lunglob med/utan spridning till hilära lymfkörtlar och utan spridning pleuralt.
  • Stadium 3: Lymfkörtelengagemang mediastinalt eller i ipsilaterala fossa supraclavicularis alternativt direkt invasion i mediastinum/angränsande organ.
  • Stadium 4: Förekomst av fjärrmetastaser.

Epidemiologi

• I Sverige insjuknar drygt 4 200 personer årligen i lungcancer.
• Det är den fjärde vanligaste cancerformen hos både kvinnor och män i Sverige och den vanligaste cancerdödsorsaken såväl i Sverige som i världen.
• Incidensen är ungefär lika hög för män som för kvinnor.

Etiologi och patogenes

• Tobaksrökning:
  • Tobaksrökning är den absolut viktigaste orsaken till lungcancer, både bland män och kvinnor och står för 80–90 % av alla fall.
  • Tiden mellan rökexponering och utveckling av lungcancer är ofta 10–30 år.
  • Passiv rökning är också en riskfaktor, som dock är betydligt svagare än vid aktiv rökning.
• Bostadsradon:
  • Bostadsradon kan vara en bidragande orsak till 300–400 fall av lungcancer i Sverige årligen. Den ökade risken ses bara hos rökare.
• Asbestexponering:
  • Särskilt utsatta yrkesgrupper var före asbestförbudet 1976 byggnadsarbetare, isolerare, rörläggare, varvsarbetare, hamnarbetare och bilreparatörer.
  • Exponering för asbest ökar risken för lungcancer framförallt hos rökare.
• Cirka 10 % av dem som insjuknar i lungcancer i Sverige har aldrig rökt. De flesta av dessa tumörer är av typen adenocarcinom – både småcellig och skivepitelcancer är ovanliga.

ICD-10

• C34 Malign tumör i bronk och lunga

Klinisk bild

• Lungcancer ger symtom sent i förloppet. De som diagnostiserats före symtomdebut har ofta gjort lungröntgen eller datortomografi av thorax med annan frågeställning. Det är därför viktigt att inte ignorera en oklar lungförändring, särskilt hos rökare.
• De vanligaste symtomen från primärtumören är hosta, andnöd och bröstsmärtor. Pip i bröstet, stridor vid endobronkiellt växande tumör, kompression av bronk eller atelektas förekommer också:
  • Om symtom tillstött är möjligheten till kirurgi generellt sett mindre, oftast beroende på metastaser eller att sjukdomen spritt sig till lymfkörtlar utanför lungan eller närliggande organ.
• Spridning till lymfkörtlar kan orsaka vena cava superiorsyndrom, sväljningsbesvär och palpabel tumör på halsen. Vänstersidig stämbandspares ses vid framför allt vänstersidiga tumörer med mediastinalt engagemang.
• Vid större pleurautgjutning är lungcancer den vanligaste orsaken, och diagnostisk centes eller torakoskopi med px bör göras utan dröjsmål.
• Symtom från extrathorakal spridning är en vanlig orsak till att patienten söker läkare:
  • Av patienter utan tidigare känd tumörsjukdom som debuterar med hjärnmetastaser är lungcancer den vanligaste orsaken.
  • Smärtor från skelettmetastaser är vanligt, särskilt från ryggen.
  • Skuldersmärta är vanlig vid pancoasttumör (superior sulcus-tumör), det vill säga en cancertumör som uppstår i apikala delen av lungan. Smärta uppstår på grund av påverkan på plexus brachialis.
  • Horners syndrom (mios, ptos, enoftalmus) uppträder vid påverkan av sympatiska kedjan och ganglion stellatum. Första och andra revbenet är ofta påverkat. Tumören kan, i tidigt skede, vara svår att detektera med vanlig lungröntgen. 
• Paraneoplastiska symtom innefattar SIADH vid småcellig lungcancer, där också andra hormonella rubbningar såsom Cushings syndrom förekommer. Neuropati och myastent syndrom är också förekommande. Trumpinnefingrar, muskelvärk och ledbesvär är ganska vanligt vid icke småcellig lungcancer.
• Tromboembolisk sjukdom är inte ovanligt som debutsymtom.

Utredning av lungcancer

Välgrundad misstanke om lungcancer enligt nationellt vårdprogram

• Följande ska föranleda misstanke:
  • Nytillkomna luftvägssymtom (exempelvis hosta eller andnöd) i ≥6 veckor hos rökare eller före detta rökare >40 år.
  • Bröst- eller skuldersmärta utan annan förklaring.
  • Blodig hosta.
• Vid misstanke ska patienten remitteras till lungröntgen eller DT:
  • Om lungröntgen eller DT visar cancermisstanke ska inremitterande fatta beslut om välgrundad misstanke och remittera till utredning enligt standardiserat vårdförlopp.
  • Oklart fynd vid lungröntgen och låg malignitetsmisstanke ska inte betraktas som välgrundad misstanke:
    • Inremitterande bör remittera patienten till DT
    • Detta kan också ske på initiativ av röntgenavdelningen
  • Vid DT kan välgrundad misstanke uppstå eller misstanken avskrivas.
  • Radiologisvar ska besvara frågeställningen om välgrundad misstanke eller ej.
• Välgrundad misstanke föreligger vid ett eller flera av följande:
  • Fynd vid bilddiagnostik som ger misstanke om lungcancer.
  • Metastasfynd som ger misstanke om lungcancer.
  • Upprepad blodig hosta utan annan uppenbar orsak, även vid normal röntgen.
  • Obstruktion av vena cava superior.
  • Recurrenspares.
• Om välgrundad misstanke föreligger ska patienten omedelbart remitteras till utredning enligt standardiserat vårdförlopp. Vart remissen ska skickas beslutas lokalt.

Undersökningar på sjukhus

Blodprover

• Rutinprover vid nybesök:
  • Blodstatus, CRP, blödningsprover, leverenzymer, elektrolyter och kreatinin

Bilddiagnostik

• DT:
  • Vanligen görs kontrastförstärkt DT thorax inklusive övre buk inkluderande hela levern och njurarna
  • DT bör vara utförd med tunna snitt (≤1 mm) för att bättre kunna värdera fynd och ge en noggrann storleksmätning
  • Om patienten inte är uppenbart fjärrmetastaserad görs en PET/DT
• Övrig bilddiagnostik:
  • Vid behov kan utredningen kompletterats med ytterligare bilddiagnostik som MRT, ultraljudsundersökning av lever/binjurar, skelettscintigrafi och datortomografi av skalle med kontrast, men detta vanligen endast på klinisk misstanke om tumörspridning.

Vävnadsprovtagning

• Bronkoskopi:
  • Flexibel bronkoskopi görs för att verifiera diagnosen histologiskt och/eller cytologiskt, bedöma endobronkiell utbredning och för provtagning från mediastinala körtlar.
  • Transthorakal punktionsprovtagning av lungtumör kan användas för diagnostik av små och/eller perifert belägna tumörer där bronkoskopi inte har givit diagnos, eller där det endast finns små möjligheter att fastställa diagnosen bronkoskopiskt.
• Biopsi perifera lymfkörtelmetastaser:
  • Misstänkta perifera metastaser, exempelvis i huden eller en ytligt liggande lymfkörtel, bör punkteras eller biopseras för diagnostik.
• Explorativ torakotomi:
  • Explorativ torakotomi övervägs när cancermisstanke kvarstår men ej har bekräftats med histologi/cytolog och patienten har funktionsmässigt normal operationsrisk och tumören är möjlig att ta bort.
  • Om möjligt görs först en kilexcision med fryssnitt för peroperativ diagnos:
    • Om lungcancerdiagnosen då bekräftas görs sedvanlig lobektomi och lymfkörtelsampling eller dissektion

Funktionsbedömning

• Vid funktionsbedömning är den viktigaste parametern lungfunktion, där vanligen dynamisk spirometri med mätning av FEV1 räcker.
• EKG och mer avancerade fysiologiska tester görs inför eventuell operation och kan innefatta lungperfusionsundersökning, mätning av diffusionskapacitet och lungvolymer i så kallad body box. Inför operation kan även arbetsprov, ergospirometri, ekokardiografi och koronarangiografi vara aktuellt.
• Gradering i performance status är väsentlig inför avancerad behandling, vanligen används gradering enligt WHO i grad 1, 2, 3, och 4.
• Kurativ behandlingsintention (operation eller kemoradioterapi) förutsätter PS 0-2. Detsamma gäller vid cytostatikabehandling, med undantag av att patienter med småcellig lungcancer även behandlas vid sämre PS.

Differentialdiagnoser

• Tuberkulos
• Sarkoidos
• Lungmetastaser
• Pneumoni
• Granulomatös polyangit
• Lunghamartom
• Non-Hodgkin lymfom
• Andra tumörer i hals och bröstkorg

Behandling av lungcancer

• Tidiga stadier (I–III, ej fjärrmetastaser) av icke-småcellig lungcancer och småcellig lungcancer:
  • Kirurgi eller kemoradioterapi (strålbehandling och cytostatika i kombination) kan bota sjukdomen i drygt 50 % respektive drygt 20 % av fallen. Tilläggsbehandling till sådan kemoradioterapi med immunoterapi kan erbjudas vissa patienter och förväntas förbättra prognosen ytterligare
• Icke-småcellig lungcancer (fjärrmetastaserad eller ej resektabel):
  • Angeläget är att provtagning görs, så att tumörtyp och molekylärpatologisk analys kan göras
  • Det innebär att man undersöker om tumören uppvisar någon genetisk avvikelse, i första hand EGFR, ALK, ROS1 eller BRAF V600-mutation. Vanligen ses dessa hos yngre, aldrig- eller sällanrökande personer
  • Vid endera av dessa varianter kan patienten erbjudas "målstyrd behandling" vilket innebär olika tyrosinkinashämmare som kan stänga av den dominerande signalväg som styr tumördelning
  • För dem som inte uppvisar någon sådan mutation i tumörgenomet erbjuds vanligen immunterapi i kombination med cytostatika.
• För beskrivning av behandling hänvisas till Nationellt vårdprogram för lungcancer.

Prognos

• Totalt är långtidsöverlevnaden runt 20 %.
• Faktorer som påverkar prognosen är stadium vid diagnostidpunkten, patientens generella hälsotillstånd, ålder, kön, histologityp, tumörens tillväxthastighet och behandling.
• Total postoperativ femårsöverlevnad är 63 %.
• Prognosen varierar beroende på tumörstadium, med femårsöverlevnad kring 80 % vid stadium IA (tumör ≤3 cm och utan lymfkörtelmetastaser) och 40 % vid stadium IIIA (tumör ≤5 cm och metastasering till ipsilaterala mediastinala och/eller subcarinala lymfkörtlar).
• Implementering av adjuvant kemoterapi har bidragit till en bättre långtidsöverlevnad.
• Målsriktad behandling av allt fler tumörmuterade lungcancrar samt ökad kunskap om hur immunsystemet kan modifieras till tumörförsvar kommer sannolikt att påtagligt ändra prognosen för denna cancergrupp.

Källor

• Nationellt vårdprogram lungcancer, RCC 2020
• Standardiserat vårdförlopp lungcancer
• Beckles MA, Spiro SG, Colice GL, Rudd RM. Initial evaluation of the patient with lung cancer: symptoms, signs, laboratory tests, and paraneoplastic syndromes. Chest 2003; 123(1 suppl): 97S-104S.