Astma

Definition

Astma är ett tillstånd med inflammation i de nedre luftvägarna. Denna inflammation är associerad med en ökad känslighet för luftvägsirritantia, bronkiell hyperreaktivitet, vilket leder till att luftvägarna drar sig samman (bronkospasm) redan vid exponering för låga halter av irriterande ämnen. Exempel på luftvägsirritantia kan vara parfymer, tobaksrök, avgaser och damm. Även fysisk ansträngning och kall och torr eller fuktig luft kan ge luftvägsobstruktion och symtom. Vid allergisk astma kan triggerfaktorn vara olika luftvägsallergen där pollen, pälsdjur och kvalster är de vanligast förekommande. Majoriteten med astma har samtidigt engagemang av de övre luftvägarna (rinit). En samtidig obehandlad rinit försvårar kontrollen av astmasjukdomen, varför de båda tillstånden oftast behöver behandlas samtidigt.

Indelning

Astmasjukdomen kan indelas i olika grupper beroende på svårighetsgrad, grad av kontroll, dominerande orsaksfaktor eller dominerande sjukdomsuttryck. Exempel på dominerande orsaksfaktorer kan vara allergisk astma, infektionsutlöst astma eller salicylintolerant astma.

Astma kan ta sig olika uttryck. Vissa personer med astma får upprepade akuta försämringar (exacerbationer), svängande instabil astma eller astma som i huvudsak enbart yttrar sig i samband med ansträngning.

Svårighetsgraden indelas i lindrig intermittent, lindrig persisterande, medelsvår samt svår astma. Oftast kombineras svårighetsgraden med ett uttryck för hur väl sjukdomen, med behandling, är kontrollerad.

En optimalt kontrollerad astma innebär frånvaro av försämringsepisoder, avsaknad av nattliga besvär, inga besvär vid ansträngning och minimalt behov av extra medicinering i samband med akuta symtom. I detta sammanhang delar man in grad av kontroll i kategorierna full kontroll, partiell kontroll eller okontrollerad astma. Grad av kontroll kan man mäta med hjälp av olika formulär, där astmakontrolltestet är ett vanligt använt mått.

Bakgrund och epidemiologi

Förekomsten av astma varierar beroende på ålder samt var man bor. I norra delarna av Sverige som har kallt torrt klimat är frekvensen något högre än i södra delen av landet. 

I Sverige totalt uppskattas ungefär tio procent av befolkningen leva med sjukdomen, vilket gör att den klassas som en folksjukdom. Före puberteten dominerar pojkar något över flickorna medan det är tvärtom efter puberteten. Anledningen till skillnaden är något oklar men sannolikt relaterad till både hormonella faktorer samt till luftrörens storlek; pojkar har något grövre/vidare luftrör än flickor.

Antalet personer under 45 års ålder som dör i astma är mycket låg och rör sig i Sverige om några enstaka fall per år. År 2020 avled 143 personer i Sverige, varav 94 var kvinnor och de flesta var över 75 år. De relativt låga siffrorna kan förklaras av de framsteg som gjorts inom astmabehandlingen, framförallt genom införandet av behandling med inhalerat kortison.

Etiologi och patogenes

Astma är en inflammatorisk luftvägssjukdom där olika faktorer kan vara dominerande orsak beroende av ålder och miljö. Framför allt i ung ålder finns oftast en allergisk sensibilisering där pälsdjur, pollen eller kvalster är vanliga luftvägsallergen.

Viktiga komponenter i den inflammatoriska bilden är aktivering av eosinofila granulocyter, mastceller samt lymfocyter. En viktig orsakande faktor kan vara olika luftvägsinfektioner, framför allt virusinfektioner där RSV (respiratory syncytial virus) samt rinovirus är vanliga orsaker framför allt hos barn. Vid vuxendebuterad astma är den utlösande orsaken oftast en långvarig virusinfektion. Hos vuxna är allergisk orsak mindre vanlig och minskar dessutom med stigande ålder. I vuxen ålder exponeras vi också utanför hemmet där olika arbetsmiljöfaktorer kan vara av stor betydelse.

Utöver den inflammatoriska komponenten är ett annat kardinalfenomen förekomst av bronkiell hyperreaktivitet som antingen kan vara specifik (relaterad till allergen) eller ospecifik (relaterad till irritantia och andra icke allergiska triggerfaktorer). Med bronkiell hyperreaktivitet menas att det vid exponering för låga doser av allergen eller icke-allergena stimuli, uppstår en bronkospasm med påverkad lungfunktion.

Klinisk bild

Kliniskt karakteriseras astma av en ökad känslighet för allergen och/eller irritantia som leder till nedsatt lungfunktion. Typiskt för astma är att luftvägsobstruktionen och därmed symtomen varierar över tid. Denna variation kan ske spontant under dygnet och lungfunktionen är då som regel lägre och symtomen svårare under sen natt och tidig morgon. Bronkospasm med sänkt lungfunktion kan även uppstå till följd av exponering för allergen eller luftvägsirritantia, där kall, torr luft, starka dofter, bilavgaser etcetera kan vara utlösande orsaker. En annan vanlig triggerfaktor framför allt hos yngre är ansträngning, där den ökande ventilationen orsakar en nedkylning och uttorkning av luftvägsslemhinnorna vilket i sin tur leder till bronkospasm.

Vid astma föreligger periodvis sänkt lungfunktion som normaliseras antingen spontant eller efter behandling. Denna variabilitet, framför allt om sjukdomen inte behandlas, kan ibland minska efter hand. Man får då ett tillstånd med astma som kännetecknas av icke reversibel kronisk obstruktion. Detta tillstånd skall inte förväxlas med kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) som har andra orsaker, ett annat sjukdomsförlopp och sämre prognos. De flesta patienter med astma har samtidig rinit (hösnuva) och en obehandlad rinit försvårar kontrollen av astmasjukdomen.

Diagnostik

Basen för astmadiagnosen är en noggrann sjukhistoria och bedömning av astmans svårighetsgrad baseras på hur mycket läkemedel som behövs för att uppnå sjukdomskontroll.

I övrigt skall man kunna påvisa att det föreligger en variabel luftvägsobstruktion, antingen spontant, efter bronkdilatation eller i samband med luftvägsprovokation. Upprepad registrering av PEF (peak expiratory flow) kan verifiera att det föreligger en variabilitet över dygnet där upprepade svängningar på mer än 15 procent är diagnostiskt.

Vid misstanke om att det föreligger en bronkospasm kan man göra spirometri med ett så kallat reversibilitetstest där en förbättring forcerad ensekundsvolym (FEV1) på 12 procent och 200 milliliter eller mer indikerar en signifikant bronkdilatation. Signifikant reversibilitet observeras både vid astma och vid KOL men är vanligare vid astma. Det som skiljer de båda tillstånden åt i detta avseende är att personer med astma oftast uppnår sitt förväntade normalvärde för FEV1 efter inhalation av bronkdilaterande läkemedel; det gör aldrig KOL-patienten som har en kronisk obstruktion. Att notera, är att en normal spirometri inte utesluter astma eftersom graden av luftvägsobstruktion vid astma varierar över tid. Vid anamnes som tyder på astma trots normal spirometri ska därför utredning fortsätta, för att om möjligt påvisa en variabel luftvägsobstruktion och/eller luftvägsinflammation.

En annan metod är att med hjälp av provocerande stimuli, bronkialprovokation, utlösa en bronkospasm. Detta kan göras med till exempel ansträngning, metakolin eller mannitol.

Differentialdiagnoser

Den vanligaste differentialdiagnosen är kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) där tobaksrökning är den dominerande orsaken. Vid KOL ser man en kronisk luftvägsobstruktion (som aldrig normaliseras) och en gradvis försämring av lungfunktionen över tid. KOL debuterar som regel i vuxen ålder efter mångårig rökning.

Sensorisk hyperreaktivitet är ett annat astmaliknande tillstånd. Här domineras symtombilden av hosta medan pip i luftrören sällan förekommer. I många fall kan symtom med tungandning, tryck över bröstet, ögonklåda, heshet och huvudvärk förekomma. Ökad känslighet för dofter är typiskt för sensorisk hyperreaktivitet. Däremot kan inte bronkobstruktion, reversibilitet eller positiv reaktion vid metakolinprovokation påvisas. Astmaläkemedel har ingen positiv effekt vid sensorisk hyperreaktivitet.

En annan viktig differentialdiagnos är andnöd som uppstår hos personer med hjärtsvikt . Liksom vid astma är påverkan oftast kraftigast nattetid. Vid hjärtsvikt minskar andnöden om huvudet placeras högt.

Ett annat ansträngningsrelaterat tillstånd som ofta förväxlas med ansträngningsastma är EILO (Exercise Induced Laryngeal Obstruction). EILO (förr benämnd vocal cord dysfunction, VCD) förekommer oftare hos ungdomar och oftare hos flickor än hos pojkar. Kliniskt uppfattas ökande stridorös andning under kraftig ansträngning och en snabb återhämtning efter avslutat arbete. Förklaringen kan vara ödembildning i larynx, instabilitet i larynxbrosk eller stämbandsdysfunktion. Diagnosen kan ofta misstänkas redan på anamnesen. Symtom vid EILO uppkommer vid maximalt arbete och brukar gå tillbaka inom fem minuter efter avslutat arbete. Vid astma kommer symtomen ofta efter arbete och det kan ta upp till 30 - 60 minuter innan symtom går tillbaka. Den objektiva diagnostiken kan göras med endoskopisk videofilmning under samtidig ansträngning. Mellan 30–40 procent av de med ansträngningsastma har samtidig EILO, vilket komplicerar diagnostiken.

Behandling

För astma är behandlingsmålet att uppnå symtomfrihet, att förhindra försämringsepisoder och lungfunktionsnedsättning. Mer konkret innebär det behandling av den underliggande inflammationen, vilket på sikt påverkar förloppet med minskad risk för försämring, samt att behandla och förhindra bronkospasm. Dessutom bör man sträva efter att minimera läkemedelsbiverkningar.

Vid varje tillfälle där man överväger regelbunden astmabehandling bör man vinnlägga sig om att identifiera triggerfaktorer i miljön och sedan ge råd om hur dessa optimalt skall undvikas. Vid förskrivning av inhalationsläkemedel är det också av största vikt att man kontrollerar att patienten kan använda inhalatorn på rätt sätt. Miljökontroll samt inhalationsteknik ska följas upp och kontrolleras regelbundet.

Många patienter som startar en regelbunden astmabehandling är inte på det klara över att det kommer att behövas en långvarig och regelbunden medicinering. Efter ett års föreskriven astmabehandling är det mindre än hälften av astmapatienterna som fortfarande tar sina mediciner enligt givna rekommendationer. Många tar inga mediciner alls. Av patienter med svår astma har cirka hälften en okontrollerad astma och bland dem med lindrig sjukdom är cirka en fjärdedel av patienterna okontrollerade. Det är därför viktigt att man tidigt i förloppet går igenom vilka förväntningar och farhågor som finns knutna till medicineringen. Orsaken att inte ta sin medicin kan variera mellan olika individer. En del tar inte medicin för att de glömmer bort eller för att medicinen påminner dem om att de är sjuka. Vissa patienter är rädda för att regelbunden medicinering leder till att effekten på sikt avklingar, vissa är rädda för biverkningar och andra har helt enkelt inte råd.

Den viktigaste inflammationsdämpande medicineringen är inhalation av kortison (inhalationssteroider) vilket utgör basbehandling vid underhållsbehandling av astma. Även läkemedel som blockerar effekten av leukotriener har en inflammationsdämpande effekt vid astma. Antileukotrien används vanligen som komplement till inhalationskortison..

Vid luftrörsvidgande underhållsbehandling används beta-2-agonister med lång effektduration (minst tolv timmar). Dessa mediciner ska alltid ges tillsammans med inhalationskortison. Här ska fasta kombinationer av inhalationskortison och långtidsverkande beta-2-agonist användas.

Vid svårare astma som ej kan kontrolleras med enbart inhalationskortison med en eller två komplimenterande mediciner (långverkande beta-2-agonist och/eller leukotrienantagonist) kan man överväga tillägg av långverkande antikolinergika, till exempel tiotropium.

Vid svårare multiallergisk allergisk astma kan man överväga behandling med anti-IgE (omalizumab). Biologiska läkemedel som mepolizumab, reslizumab, benralizumab och dupilumab neutraliserar interleukin-5 (IL-5) som i sin tur är associerad till en eosinofilt dominerad inflammation. Nyligen lanserades även tezepelumab, en antikropp mot TSLP.

Vid multiallergisk svårkontrollerad astma har en speciell form av luftrenare (Airsonette) visat sig värdefull. Apparaten skapar en hyperfiltrerad allergenfri andningszon över sängens huvudända nattetid. Tanken är att man under nattens timmar kan återhämta sig, vilket sedan ger effekt på astmans sjukdomsaktivitet också under dagen.

Vid samtidig förekommande rinit skall denna alltid också behandlas. Vanligen använder man även här lokalt verkande kortison, eventuellt kombinerad med antihistamin. Som alternativ eller komplement till kortison kan man hos en del patienter använda antileukotrienbehandling.

Sammanfattning, en stegvis behandling (förstahands rekommendationer)

Vid otillfredsställande astmakontroll trots adekvat inhalationsteknik, patientutbildning och god följsamhet fortsätter man till nästa steg i trappan.

Steg 1, symtom högst två gånger per månad:

FABA* och lågdos ICS inhaleras vid behov. (Fast kombination av FABA + ICS vid behov är i nuläget inte en godkänd indikation vid mild astma.)

För att säkerställa att ICS tas vid varje tillfälle, och att monoterapi med beta-2-receptoragonister undviks, ges en fast kombination av ICS + FABA.

*Ett nytt begrepp har introducerats, FABA, fast-acting beta-2-receptor agonist, det vill säga en beta-2-receptoragonist med snabbt insättande effekt. FABA kan antingen ha lång verkan, cirka 12 timmar (formoterol), eller kort verkan, cirka 4 timmar (salbutamol och terbutalin).

Steg 2:

 Lågdos ICS dagligen som underhållsbehandling, med tillägg av ICS + FABA vid behov.

Steg 3:

Daglig underhållsbehandling med fast kombination av medelhög dos ICS och långverkande beta-2-receptoragonister (LABA).

Sådan behandling kan genomföras på två principiellt olika sätt:

• ICS + snabbverkande LABA som underhållsbehandling och vid behov.

• ICS + LABA i fast dosering som underhållsbehandling och SABA vid behov.

Beroende på behandlingseffekt kan doserna av ICS justeras upp vid försämring eller otillräcklig astmakontroll. Vid kontrollerad och stabil sjukdom kan man prova att minska doserna.

Som alternativ till doshöjning kan tillägg av leukotrienantagonist (LTRA) övervägas. Det individuella svaret brukar vara märkbart inom fyra veckor, och långtidsbehandling utan tydlig effekt är vanligen inte motiverad.

Steg 4:

• Hos vuxna med måttlig till svår astma kan tillägg av LAMA (långverkande muskarinreceptorantagonister) till ICS (medelhög–hög dos) och LABA minska risken för svåra exacerbationer. LAMA är luftrörsvidgande och motverkar bronkiell hyperreaktivitet.

• Tillägg av LTRA kan övervägas om detta inte utvärderats tidigare, se steg 3.

Patienten ska ha provat ICS i högdos innan behandlingssteg 5 kan bli aktuellt. Om behandlingseffekten fortfarande är otillfredställande trots LABA + LAMA + högdos ICS, kan patienten remitteras till högre vårdnivå.

Steg 5:

Om patienten har otillfredsställande astmakontroll på steg 4, blir det många gånger aktuellt med remiss till specialistklinik för ställningstagande till biologiska läkemedel, makrolidantibiotikum eller TLA (temperaturreglerat luftflöde), där det i dagsläget endast är Airsonett som uppfyller kravet för TLA.

Perorala glukokortikoider kan ges som kort kur vid försämring, men långvarig behandling bör undvikas på grund av biverkningsrisken (så låg dos som möjligt bör eftersträvas och regelbundet följas upp och omprövas). Behandling med biologiska läkemedel bör övervägas.

De biologiska behandlingsalternativen är indicerade för en relativt liten grupp av patienter med svår, terapiresistent astma. Hos vissa patienter med svår astma kan långtidsbehandling med makrolidantibiotikum bli aktuell (i dagsläget har inget makrolidantibiotikum indikation för astma i Sverige, det som oftast används är azitromycin).

Att observera

• Det är viktigt med behandling med inhalationssteroid redan från början, det vill säga inte enbart symtomlindring med kortverkande beta-2-stimulerare.

• Rökstopp och regelbunden fysisk aktivitet är mycket viktigt, liksom en korrekt inhalationsteknik.

Prognos

Med modern behandling är risken för död i astmasjukdomen ytterst liten. De dödsfall som rapporterats har som regel varit hos dem som underlåtit att ta sin antiinflammatoriska kontrollmedicin och i stället förlitat sig enbart på sin anfallsmedicin. Hos den som medicinerar regelbundet med antiinflammatorisk behandling, har rimlig kunskap om sjukdom och vet vad som bör göras vid hotande försämring, är risken för livshotande astma mycket liten, närmast obefintlig.

Komplikationer

Vid obehandlad astma riskerar man att på sikt få en mer kronisk svårkontrollerad sjukdom. Man kan även utveckla en kronisk irreversibel lungfunktionsnedsättning. Vid svår obehandlad astma finns risk för livshotande anfall och det dör fortfarande ett antal individer per år i astmaanfall, där den primära orsaken har varit underlåtenhet att behandla regelbundet med antiinflammatorisk behandling.

Särskilda och/eller förebyggande råd

Det finns idag inga klara råd att ge för att förhindra att astmasjukdomen uppstår. Däremot skall man vara observant på symtom som kan indikera astma eller risk för utveckling av astma, till exempel långvarig förkylning som ej går tillbaka, nattlig hosta samt hosta vid ansträngning. När väl sjukdomen är konstaterad är det av största vikt att behandlingsordinationen följs, framför allt avseende den antiinflammatoriska behandlingen – allt i syftet att förhindra att sjukdomen utvecklas till att bli mer svårkontrollerad på sikt.

Vidare information

Socialstyrelsens riktlinjer

Läkemedelsbehandling vid astma, Läkemedelsverket

Guidelines från Global Initiative for Asthma (GINA)

Asthma på eMedicine

ICD-10

J45.9 - Astma, ospecificerad
J45.1 - Icke allergisk astma
J45.1A - Asthma bronchiale, icke allergisk, akut, infektionsutlöst
J45.1W - Annan asthma bronchiale, icke allergisk, akut
J45.0 - Huvudsakligen allergisk astma
J45.0A - Asthma bronchiale, allergisk, akut, infektionsutlöst
J45.0B - Asthma bronchiale, allergisk, akut, allergenutlöst
J45.0W - Annan asthma bronchiale, allergisk, akut
J46.9 - Akut svår astma
J45.8 - Blandad astma