Ansträngningsutlöst bronkkonstriktion

Bakgrund

• En övergående och reversibel luftvägsobstruktion som uppstår under och efter fysisk ansträngning hos personer med eller utan underliggande astma.
• Kallas även för exercise-induced bronchoconstriction (EIB).

Epidemiologi

• EIB är vanligt förekommande bland individer som utövar uthållighetsidrotter och idrotter som kräver hög minutventilation.
• Mellan 5–20 % av den generella befolkningen uppskattas ha tillståndet och 80–90 % av alla personer med astma har ansträngningsutlöst bronkkonstriktion.

Etiologi och patogenes

• Hyperventilation av torr luft till dehydrering av luftvägarnas slemhinnor, torra miljöer predisponerar för EIB.
• Luftvägarna reagerar på dehydrering med en övergående ökning av osmolalitet, som leder till mastcellsaktivering med frigöring av mediatorer som histamin, serinproteaser, prostaglandiner och leukotriener vilket i sin tur leder till bronkkonstriktion.
• Andra utlösande faktorer är till exempel avgaser eller kloraminer (bad).

ICD-10

• J45.1 Icke allergisk astma

Anamnes

• Debuten är oftast inom 15 minuter efter start av fysisk aktivitet med hög andningsfrekvens.
• Andfåddhet, trånghetskänsla i bröstet, hosta eller väsande andning under eller pipljud under utandning.

Kliniska fynd

• I akutfasen:
  • Takypné och förlängt exspirium
• I vila:
  
  • Den fysiska undersökningen är vanligen normal

Utredning av ansträngningsutlöst bronkkonstriktion

• Det är viktigt att klargöra om patienten upplever symtom efter tung belastning (EIB med eller utan astma), vid start eller under belastning (astma) eller vid maximal ansträngning (EILO, se nedan).
• Spirometrikriterier:
  • FEV1 minskat med minst 10 % jämfört med FEV1 i vila
• Andra undersökningar (såsom EKG, blodprover eller bilddiagnostik) vid fortsatta symtom trots behandling. 

Differentialdiagnoser

• Samtidig förekomst av astma (se faktarutan nedan)
• Andra lungsjukdomar, såsom KOL
• Stämbandsförändringar
• Hjärtsjukdom
• Laryngeal obstruktion vid ansträngning, Exercise-induced laryngeal obstruction (EILO):
  • Symtomen är (allvarlig) dyspné med stridor (inspiratoriska biljud) vid ansträngning eller irriterande gaser som uppstår abrupt och slutar snabbt efter att aktiviteten har slutförts
• Ångestsyndrom, såsom paniksyndrom med hyperventilation
• Övervikt
• Ansträngningsutlöst anafylaxi

Behandling av ansträngningsutlöst bronkkonstriktion

• Vid samtidig astma:
  • Optimalisering av astmabehandlingen
• Utan samtidig astma:
  • Icke-farmakologisk behandling är viktigare än vid samtidig förekomst av astma

Egenbehandling

• Information och utbildning om ansträngningsutlöst bronkkonstriktion och astma, vad som utlöser det samt hur man kontrollerar det med och utan läkemedel.
• Ingen rökning.
• Regelbunden träning.
• Uppvärmning:
  • Värma upp i minst tio minuter före den fysiska aktivitetens början. Köra korta intervaller
  • Planläggning av uppvärmningen så att man är i refraktärfasen för EIB (lägre risk för EIB vid tidigare hård ansträngning)
• Minska utlösande faktorer:
  • Täcka över mun och näsa med en sjal eller mask vid kallt väder
  • Träna i varma och fuktiga miljöer om möjligt
  • Undvika luftallergener och luftförorenande ämnen
  • Vänta minst två timmar efter måltid innan du tränar
• Nedvarvning:
  • Varva ner och minska intensiteten på träningen gradvis innan man slutar

Läkemedelsbehandling

• Beta-2-agonister:
  • Till exempel inhalation av terbutalin, salbutamol, formoterol
  • Bör tas cirka 15 minuter före aktivitet, har maximal effekt efter 15–60 minuter och verkar i cirka 4–24 timmar beroende på preparat
  • Kortverkande beta-2-agonister är förstahandspreparat både förebyggande och i behandlingen av akuta symtom:
    • Hos personer med samtidig astma bör användning av beta-2-agonister kombineras med regelbunden inhalationssteroid
  • Effekten av kortverkande beta-2-agonister kan avta med tiden och vid frekvent behov bör icke farmakologisk behandling och förebyggande behandling övervägas
  • Långverkande beta-2-agonister är främst indicerade vid samtidig astma och bör inte användas utan samtidig användning av kortisoninhalator, vilket har visat sig vara bättre än enbart kortisoninhalator
• Inhalationssteroider:
  • Främst vid EIB med samtidig astma men kan även prövas vid EIB utan astma
• Leukotrienantagonister:
  • Kan prövas vid EIB

Komplikationer

• Undvikande beteende eller nedsatt prestation vid idrottsaktiviteter.
• Nedsatt livskvalitet.

Prognos

• God prognos vid adekvat behandling.

Källor

• Aggarwal B, Mulgirigama A, Berend N. Exercise-induced bronchoconstriction: prevalence, pathophysiology, patient impact, diagnosis and management. NPJ Prim Care Respir Med. 2018;28(1):31.
• Smoliga JM, Weiss P, Rundell KW. Exercise induced bronchoconstriction in adults: evidence based diagnosis and management. BMJ 2016; 352: h6951.