Acute respiratory distress syndrome (ARDS, andnödssyndrom)

Bakgrund

• ARDS, acute respiratory distress syndrome eller på svenska akut andningssviktsyndrom eller andnödssyndrom.
• Ett tillstånd med hypoxisk lungsvikt till följd av icke-kardiogent lungödem och diffus lunginflammation som ofta komplicerar annan akut sjukdom.

Epidemiologi

• Varierande incidens.
• Incidensen har ökat dramatiskt till följd av covid-19-pandemin.

Etiologi och patogenes

• ARDS beror på en inflammatorisk reaktion, vätskefördelning, påverkad lungdynamik och ändrad lungcirkulation.
• Pullmonell ARDS:
  
  • Pneumoni, särskilt vid covid-19
  • Aspiration
  • Inhalation av toxiska ämnen, rökning
  • Trauma, kirurgi
  • Drunkning
  • Vaskulit
  • Fettembolier
  • RS-infektion (barn)
• Extrapulmonell ARDS:
  • Olika former av sepsis (blodtransfusion, trauma, pankreatit, läkemedel)
  • Brännskador
  • Kirurgi
  • Icke-kardiell chock

ICD-10

• J80 Akut andningssviktsyndrom hos vuxen

Anamnes

• Patienten är ofta för sjuk för att kunna ge en fullständig historia.
• Uttalad dyspné och takypné.
• Det kan vara utmanande att skilja okomplicerad allvarlig pneumoni från ARDS:
  • ARDS bör misstänkas hos patienter med progressiv dyspné, ett ökande behov av syrgas och bilaterala alveolära infiltrat på röntgen inom 6–72 timmar efter den misstänkt utlösta händelsen
• Uppgifter som talar för annan etiologi:
  • Känd hjärtsvikt – akut lungödem mer troligt
  • Känd astma/KOL

Kliniska fynd

• Vanligen sparsamma fynd utan patologiska andningsljud.
• Dyspné, takypné, hypoxi.
• Feber kan förekomma vid ARDS och pneumoni/andra infektiösa tillstånd.
• Förvirring, cyanos och/eller svettning kan förekomma vid allvarlig sjukdom.
• Bedöm tecken på hjärtsvikt (halsvenstas, tredje hjärtton) och pneumoni (rassel, purulent sputum).

Utredning av ARDS

• Diagnosen ställs utifrån följande kriterier:
  • Lungskada med akut debut, inom en vecka efter en orsakande faktor, progredierande
  • Bilaterala förtätningar på lungröntgen som inte kan förklaras av andra tillstånd
  • Lungsvikt som inte kan förklaras till följd av hjärtsvikt eller hypervolemi
  • Minskad oyxeneringsindex:
    
    • Lätt ARDS (oxygeneringsindex (PaO2/FiO2) = 26–40 och PEEP ≥5 cm H₂0)
    • Måttlig ARDS (oxygeneringsindex (PaO2/FiO2) = 13–25 och PEEP ≥5 cm H₂0)
    • Svår ARDS (oxygeneringsindex (PaO2/FiO2) <13 och PEEP ≥5 cm H₂0)
• Pulsoximetri:
  
  • Saturation <93 %
• Andra undersökningar (på sjukhus) är blodgaser, röntgen, DT, ultraljud, mikrobiologisk undersökning och olika blodprover.

Differentialdiagnoser

• De vanligaste differentialdiagnoserna till ARDS är akut lungödem till följd av hjärtsvikt och allvarlig pneumoni utan ARDS.
• Akut lungskada (acute lung injury) har samma diagnostiska kriterier men mindre uttalad hypoxi (oxygeneringsindex >40).
• Akut lungödem
• Exacerbation av astma
• Exacerbation av KOL
• Pneumoni
• Akut eosinofil pneumoni
• Hypersensitivitetspneumonit
• Pneumothorax
• Salicylatförgiftning
• Sepsis

Behandling av acute respiratory distress syndrome (ARDS)

• De flesta patienter med tillståndet behöver respiratorvård (invasiv eller icke-invasiv).
• Stödjande behandling:
  • Innebär bland annat användning av sederande läkemedel, optimal hemodynamisk behandling, näringstillförsel, normoglykemi och profylax mot DVT/magsår

Läkemedelsbehandling

• Primär ARDS-behandling med kortikosteroider, beta-2-stimulerare, statiner, inhalerad NO och prostacyklininhalation rekommenderas inte.
• Muskelavslappnande läkemedel kan användas.

Annan behandling

• Bukläge.
• ECMO (extrakorporeal membran oxygenering).
• Vätskerestriktion.

Komplikationer

• Akut:
  • Multiorgansvikt
  • Djup ventrombos
  • Gastrointestinal blödning
  • Komplikationer till respiratorvård (barotrauma, sjukhusförvärvad infektion)
• Post-intensive care syndrome:
  • Muskelsvaghet
  • Kognitiv svikt
  • Posttraumatiskt stressyndrom
  • Depression och ångesttillstånd
  • Långvariga smärtor
  • Sexuell dysfunktion

Prognos

• Dödlighet:
  • 27 % vid lätt ARDS
  • 32 % vid måttlig ARDS
  • 45 % vid svår ARDS
• Fullständig återhämtning är möjligt.
• Kvarvarande respiratorisk sjukdom finns hos cirka 50 % av patienterna:
  • Restriktiv ventilationsdefekt
  • Diffusionsstörning
• Livskvaliteten är ofta försämrad under månader till år efter ARDS.

Källor

• Rezoagli E, Fumagalli R, Bellani G. Definition and epidemiology of acute respiratory distress syndrome. Ann Transl Med. 2017;5(14):282. 
• Wu C, Chen X, Cai Y, et al. Risk Factors Associated With Acute Respiratory Distress Syndrome and Death in Patients With Coronavirus Disease 2019 Pneumonia in Wuhan, China. JAMA Intern Med. 
• Claesson J, Freundlich M, Gunnarsson I, et al. Scandinavian clinical practice guideline on fluid and drug therapy in adults with acute respiratory distress syndrome. Acta Anaesthesiol Scand. 2016;60(6):697–709.