ERS 2021 – med fokus på obstruktiva lungsjukdomar

Till följd av covid-19-pandemin genomfördes Europeiska lungmedicinska kongresssen (ERS) även i år digitalt. Ett digert program med parallella sessioner presenterades under fyra dagar, 5-8 september. Mitt intresseområde rör framförallt klinik och epidemiologi för de obstruktiva lungsjukdomarna hos vuxna och jag har gjort ett urval av ett antal presentationer inom det området med mina personliga reflektioner.

Behandling av astma

Vid en State-of-the-art session, Airway diseases, hade en av presentationerna (Alberto Papi, Italien) den spännande rubriken ”How to treat asthma in 2021? Good bye SABA, hello MART and triple therapy”. Här diskuterades inledningsvis trippel-terapi med single inhaler där det finns studier som talar för att tillägg av LAMA till ICS-LABA kan minska exacerbations-frekvensen bland dem som har svår astma (patienter på steg 5 enligt Global Initiative for Asthma (GINA)). Sedan lyfte man fram nya GINA 2021 och noterar att man sedan 2020 introducerar ICS redan i steg 1, antingen som tillägg vid varje doseringstillfälle av vid-behovs SABA alternativt att ICS-formoterol används som vidbehovs-medicinering. Här bör man notera att de svenska behandlingsriktlinjerna från läkemedelsverket inte har uppdaterats sedan 2015 och där steg 1 har SABA vid behov medan ICS kommer in först på steg 2.

Behandlingsrekommendationerna för steg 1 enligt GINA 2020/2021 är onekligen en av de viktiga frågeställningarna som får diskuteras när det förhoppningsvis inom en snar framtid blir dags att uppdatera de svenska behandlingsriktlinjerna.

Kronisk hosta

Kronisk hosta är ett vanligt symtom och förekommer även hos patienter där vi kunnat utesluta obstruktiv lungsjukdom. När vi har exkluderat och/eller behandlat uppenbara orsaker som exempelvis ACE-hämmare, reflux och astma återstår ett inte obetydligt antal patienter med betydande problematik med kronisk hosta av okänd orsak. Det var därför intressant att ta del av en presentation (Jaclyn Smith, Storbritannien) med fokus på behandlingsmetoder för kronisk hosta. Det finns små studier där man har provat exempelvis låg dos morfin eller gabapentin för behandling av refraktär hosta, men de har inte optimal effekt och är behäftade med ogynnsamma biverkningar. Under studier av hostreflexen har man funnit att receptorn P2X3 är involverad och man genom blockering av receptorn kan minska hostan. Man fann i en tidig studie av Gefapixant, en P2X3-antagonist, att hostan minskade med upp till 75 procent men i den då givna höga dosen var biverkningar med smakstörningar vanliga. Senare studier med lägre doser av Gefapixant visade också god effekt, men man fann även en oväntat god effekt vid behandling med placebo. I de senaste fas 3-studierna har läkemedlet god effekt, men även placeboeffekten är fortsatt större än förväntat. Hostreflexen regleras av det autonoma nervsystemet och detta svarar mycket väl på förväntningar. En möjlig förklaringsmodell är således att patientens förväntan på att det finns en behandling som lindrar de aktuella besvären i sig verkar i gynnsam riktning. Här kan också endogena endorfiner ha betydelse. Det pågår en utveckling av en andra generationens P2X3-antagonister som är mer selektiva vilket bidrar till att biverkningar med smakstörningar minskar trots bibehållen gynnsam effekt med avseende på minskad hosta.

Sammantaget finns det idag förhoppningar om att kunna utveckla förbättrade farmakologiska behandlingsalternativ för patienter med refraktär hosta av okänd orsak.

Könsaspekter vid astma

Det var ett mycket intressant symposium med fokus på könsaspekter på luftvägshälsa där jag refererar till ett föredrag (Apostolos Bossios, Sverige) om astma. Det är uppenbart att det finns könsskillnader vid astma och att hormonella effekter har betydelse för olika astmafenotyper. Även prognos skiljer, astma-mortaliteten är dubbelt så hög bland kvinnor som bland män, det gäller såväl internationella studier som i Sverige. Det är också tydligt visat att astma är vanligare bland pojkar än flickor medan det förändras efter puberteten då astma är vanligare och svårare bland kvinnor än bland män. Dessa åldersrelaterade könsskillnader visar sig också i mönstret för konsumtion av akutsjukvård. Även i multinationella kohorter med svår astma ser man en tydlig kvinnlig dominans. Det finns flera möjliga förklaringar till detta; kvinnor har mindre lungor än män med samma längd, de har starkare immunsvar (högre förekomst av autoimmuna sjukdomar) och förändringar av könshormoner har samband med såväl förekomst av som svårighetsgrad av astma. Hormonspegeln skiljer naturligt mellan kvinnor och män.

I djurstudier har man visat att östrogen ökar både Th2-high och Th2-low astmatisk inflammation medan testosteron minskar desamma. Bland kvinnor och män med svår astma kan man se ett liknande mönster då det gäller immunologisk aktivitet. Vid svår astma har man också påvisat att ett högre androgenreceptoruttryck är relaterat till bättre lungfunktion. Upp till 20 procent av kvinnor med svår astma har mer astmasymtom under menstruation; högre sjukvårdskonsumtion, större förbrukning av orala stereoider med mera. Samma fenomen förekommer under graviditet och förlossning. Det kan också finnas ett samband mellan hormonsubstitution efter menopaus och astma.

Sammanfattningsvis bör vi i det dagliga kliniska arbetet när vi möter våra astmatiker vara observanta på könsskillnader och betydelse av hormonella faktorer hos kvinnor.

Inhalationsbehandling vid astma och KOL

Val av device vid inhalationsbehandling, träning av inhalationsteknik och compliance till behandling är hörnpelare för behandling av patienter med astma och KOL. Vad är bäst, pulverinhalatorer eller spray? Det finns inget entydigt svar. En förutsättning för en fungerande behandling är att patienten har fått noggranna instruktioner och träning i hantering av sitt inhalationshjälpmedel och att vi fortlöpande kan utvärdera att följsamhet till en behandling som handhas på ett korrekt sätt. Detta gäller oavsett pulverinhalator eller spray.

Således – en device som patienten trivs med och kan hantera är den bästa för den enskilde patienten. I det sammanhanget bör också spacer värderas vid användning av spray.

Hur vanligt kommer KOL att vara i Europa år 2050?

I en studie (som presenterades av Adam Benjafield, Australien) uppskattade man den förväntade prevalensen av KOL i Europa år 2050 baserat på nuvarande sjukdomsbörda samt förväntad befolkningstillväxt och åldersdistribution. Man gjorde en uppskattning av KOL-prevalens per land, kön och ålder per år från år 2020 till år 2050. Man beräknade förväntad populationstillväxt och åldersdistribution men förutsatte ett oförändrat riskfaktormönster. Totalt inkluderades 39 europeiska länder och personer från 25 års ålder. Prevalensen KOL uppskattades till 6.7 procent år 2020 (drygt 36 miljoner individer) och en prevalens på 9.3 procent år 2050 (drygt 49 miljoner individer), vilket motsvarar en prevalensökning på strax under 40 procent. De högsta prevalens-talen uppskattades i Storbritannien, Spanien, Danmark, Nederländerna och Belgien medan de högsta antalen individer med KOL beräknades finnas i Ryssland, Tyskland, Storbritannien, Italien och Spanien. Dessa beräkningar tar dock inte hänsyn till eventuella förändringar i rökvanor eller exponering för luftföroreningar och förutsätter en konstant prevalens över tid.
Det är således angeläget att monitorera förändringar med avseende på riskfaktormönster över tid för att kunna påverka en potentiellt ökande bördan av KOL.

Aktiv intervention för att minska riskfaktorbördan, där tobaksexponering är den vanligaste i höginkomstländer, är således av största betydelse för att kunna hejda en förväntad ökning av KOL-prevalensen i Europa.

Mortalitet och dödsorsaker hos individer med KOL utan exacebationer

I en longitudinell primärvårdsdatabas i Storbritannien identifierade man individer med KOL och delade upp dem i två grupper; utan och med exacerbationer med målsättning att jämföra mortalitet och dödsorsaker mellan grupperna (GOLD A+B respektive GOLD C+D). Den stora databasen inkluderade nära 113 000 individer med KOL som var ex-rökare eller rökare och studiepopulationen inkluderade dem som hade minst tre års uppföljningstid; drygt 11 000 utan exacerbationer och drygt 55 000 med exacerbationer. Andelen kvinnor var högre, andelen med FEV₁<50 procent av förväntat (GOLD 3 och 4) samt andelen med samsjuklighet (exempelvis astma, ischemisk hjärtsjukdom, reflux samt ångest och depression) var lägre bland dem utan exacerbationer. Inhalationssteroider (ICS) förskrevs i lika stor utsträckning i båda grupperna. De som inte hade några exacerbationer hade lägre mortalitet än dem med exacerbationer, både efter ett år och under påföljande år. Resultaten var desamma när man gjorde separata analyser bland män och kvinnor respektive bland exrökare och rökare.

Den vanligaste dödsorsaken bland dem utan exacebationer var lungcancer medan KOL-sjukdomen i sig var den vanligaste bland dem med exacerbationer. Bland dem utan exacerbationer var de vanligaste dödsorsakerna jämt fördelade mellan respiratoriska, kardiovaskulära och maligna diagnoser medan respiratoriska diagnoser dominerade bland dem med exacerbationer. (Detta presenterades under ERS av Alexandra Lenoir, Tyskland.)

I Sverige saknar vi en motsvarande primärvårdsdatabas. I vårt svenska nationella Luftvägsregister finns dock omfattande data, vilket med tiden har genererat allt bättre förutsättningar för uppföljning av vårdkvalitet för både astma och KOL på nationell nivå.

Ökar astma-prevalensen bland unga vuxna?

Man jämförde förändringar av astma-prevalens bland unga vuxna, 18-45 år gamla, i en dansk nationell register-databas (som presenterades av Inge Raadal Skov, Danmark). Individer klassades som astmatiker om de hade förskrivits astmaläkemedel vid minst två tillfällen under ett år. Efter en inaktiv behandlingsperiod (inga förskrivna astmaläkemedel under två år) var astma-diagnosen inte aktuell längre men vid förnyad förskrivning klassificeras hen åter som astmatiker.

Nära 320 000 individer med astma identifierades under åren 1999-2018, med en observationstid på >1 700 000 personår. Genomsnittlig årlig prevalens av aktiv astma beräknades till 3,4 procent. Astma var något vanligare bland kvinnor (56-54 procent) jämfört med bland män. Sammanfattningsvis förefaller prevalensen astma bland unga vuxna i Danmark varit tämligen stabil under de senaste 20 åren.

För jämförelse finns studier som talar för att astma-prevalensen bland unga och äldre vuxna i Sverige har ökat under motsvarande observationsperiod.

BMI och inflammationsmarkörer vid vuxendebuterad astma

Övervikt är en känd riskfaktor för vuxendebuterad astma men det är oklart vilket samband det finns mellan inflammationsmarkörer och övervikt. I en svensk studie (som under ERS presenterades av Helena Backman, Sverige) deltog totalt 251 individer med vuxendebuterad astma vid kliniska undersökningar. BMI delades in i kategorier enligt WHO och studiepopulationen fördelades som följer: undervikt (0 procent), normal vikt (22 procent), övervikt (41 procent), fetma (26 procent) och svår fetma (11 procent). Okontrollerad astma (Astma Kontroll Test, AKT<20) var vanligast bland dem med svår fetma (48 procent) och 11.6 procent av dem var rökare. Neutrofiler i blod var högst bland dem med svår fetma (5,3 x 10⁹) jämfört med 3,5-3,7 x 10⁹ i övriga grupper. Även andelen med >4 x 10⁹ neutrofiler i blod var högst, 80 procent, bland dem med svår fetma jämfört med 30-38 procent i övriga grupper. De med svår fetma hade en nära tio gånger högre risk för förhöjda blod-neutrofiler jämfört med normalviktiga, oberoende av kön, ålder och rökning. Däremot fann man inga skillnader mellan BMI-grupperna med avseende på eosinofiler i blod, FeNO eller allergisk sensibilisering.

Enligt Folkhälsomyndigheten ökar andelen överviktiga i Sverige och det är en känd riskfaktor för flera sjukdomar som diabetes, högt blodtryck och hjärt- kärlsjukdomar. Den aktuella studien visar att övervikt och fetma även har betydelse vid vuxen-debuterad astma, och att det är mest uttalat hos dem med svår fetma. En viktig fråga för framtiden är om åtgärder mot övervikt och fetma kan förhindra och/eller förbättra patienter med astma?

Slutord

Ovanstående är således ett högst begränsat urval från ERS digitala kongress 2021, både genom avgränsning av ämnesområde men också dess omfattning. Hela kongressprogrammet inklusive presentationer inom kongressens alla ämnesområden finns tillgängligt digitalt till och med slutet av december 2021, registrering sker via ersnet.org. Ett flertal presentationer täcker även olika aspekter på covid-19 och långtids-covid i relation till luftvägssjukdom.