Perioperativ hypotermi

Faktorer/mekanismer som reglerar kroppstemperaturen

Normal kroppstemperatur, cirka 37 grader (alla temperaturangivelser i utbildningen avser grader Celsius), varierar med individ, tid på dygnet, fysisk ansträngning, födointag och för kvinnor med fas under menstruationscykeln. Kroppstemperaturen är normalt lägst under tidig morgon 36,0–37,1 grader och högst under sen eftermiddag 36,3–37,4 grader.

Den sanna kroppstemperaturen definieras som temperaturen i arteria pulmonalis, vilken dock inte är åtkomlig för mätning såvida man inte har en pulmonaliskateter på plats. I stället får man använda indirekta mätpunkter för temperaturmätning. Esofagus ger bäst korrelation till arteria pulmonalis, därefter kommer rektum, urinblåsa och trumhinna med relativt god korrelation och sedan i fallande ordning oral och axillär temperaturmätning.

Kvinnor och män har, trots ett antal fysiologiska och morfologiska skillnader, negligerbara skillnader i termoregulation. Däremot uppvisar kvinnor under sin menstruationscykel tydliga skillnader i kroppstemperatur. I den sena follikelfasen ligger kroppstemperaturen 0,3 grader och i lutealfasen 0,7 grader högre än under tidig follikelfas.

Äldre, från 65 år och uppåt, oavsett kön, har en försämrad termoregulation. Deras förmåga att vasodilatera vid stigande, och att vasokonstringera vid sjunkande kroppstemperatur är påtagligt nedsatt, likaså deras huttringsförmåga.

Människan är termoneutral vid en omgivningstemperatur på 27 grader, vilket innebär att en i övrigt frisk person kan vid den temperaturen bibehålla sin kroppstemperatur på 37 grader utan kläder. Under normala omständigheter, utan extrema omgivningstemperaturer, kontrolleras kroppstemperaturen inom snäva ramar.

Perifera termoreceptorer i huden, centrala receptorer i ryggmärgen, i och omkring abdominala viscera, omkring de stora kärlen i övre abdomen och i thorax sänder signaler via ryggmärgen till temperaturregelringscenter i hypotalamus. Svaret vid för hög temperatur är vasodilatation och svettning medan det vid sjunkande kroppstemperatur är perifer vasokonstriktion och huttring. Vasokonstriktionen börjar perifert i fingrar och tår för att sedan sprida sig mera centralt. Vasokonstriktionen ökar den centrala blodvolymen och bidrar till en relativ överfyllnad som tillsammans med nedkylning av njurarna och åtföljande läckage av natrium leder till kyldiures. Huttringen är en kombination av synkroniserade och osynkroniserade kontraktioner av agnostiska och antagonistiska muskelgrupper.

Huttringen styrs autonomt och startar som en förhöjd tonus i muskulaturen redan när kärntemperaturen sjunkit med 0,3 grader, för att sedan gå över i synlig huttring som i sin extrema form vid cirka 35 grader är så uttalad att den drabbade formligen skakar av kyla. Huttring kan öka metabolismen med upp till fem gånger jämfört med vilovärdet och är en viktig faktor i att bibehålla kroppens kärntemperatur. Skador, sjukdomar och droger kan störa, eller slå ut signalerna till och från hypotalamus och helt eller delvis slå ut både vasokonstriktion och huttring.

Testa din medicinska kunskap i NetdoktorPro:s fortbildning om perioperativ hypotermi, framtagen tillsammans med överläkare Helge Brändström >>

Risk för hypotermi vid operation

Perioperativ hypotermi definieras som en kärntemperatur på 36 grader eller lägre, medan accidentell hypotermi definieras som en kroppstemperatur under 35 grader. Hypotermi påverkar kroppens alla organ och generellt kan sägas, att ju lägre kroppstemperatur desto större påverkan. Risken för utveckling av hypotermi under operation är inte försumbar. Det finns flera riskfaktorer att beakta.

Anestesimedel, som till exempel halotan, fentanyl, kvävgas, enfluran, isofluran, och även etanol sänker kroppstemperaturen Temperatursänkningen antas vara av överlevnadsvärde. Gemensamt för dessa substanser är att de alla har en skadlig påverkan på proteinstrukturen i cellmembranen, vilken motverkas genom att kroppen sänker temperaturen i cellerna. Ur termoregulationssynpunkt innebär det att nivån för stimuli till ökad värmeavgivningen lyfts med cirka en grad, värmeavgivning startar alltså tidigare. Samtidigt sänks nivån för när värmebevarande åtgärder sätts in med cirka 2,5 grader – och infaller senare – varför effekten blir lägre kroppstemperatur.

En tidig effekt av generell anestesi med minskad sympatikustonus och perifer vasodilatation är också redistribution av varmt blod från centralt till perifert, där kallare vävnader i till exempel benmuskulaturen sänker blodtemperaturen. Effekten blir en temperatursänkning i kroppskärnan med 0,5–1,5 grad.

Inkommande signaler om sjunkande temperatur från periferin, armar och ben, styr till stor del den centrala termoregulationen. Epidural- och spinalanestesi blockerar dessa signaler, varför hypotalamus uppfattar att periferin är varm, trots ökade värmeförluster från dilaterade kärl i huden orsakat av den regionala anestesin. Parallellt fungerar inte den termoreglerande perifera vasokonstriktionen. Resultatet blir därför även vid regional anestesi en sjunkande kroppstemperatur.

Öppna sårytor, med exsudation, i hud eller muskulatur, liksom som från viscera i öppen buk eller från thorax, leder till ytterligare temperatursänkning, eftersom avdunstning av vätska rent fysikaliskt är förenat med värmeförluster. Volymssubstitution med vätskor kallare än 37 grader riskerar att ytterligare sänka kroppstemperaturen. Inhalation av kalla, torra gaser vid längre ingrepp, generell anestesi, bidrar också till en lägre kroppstemperatur.

Hypotermi leder initialt till stress med takykardi, hyperventilation och stigande blodtryck, men med sjunkande kroppstemperatur följer en generell förlångsamning av livsviktiga funktioner.

Under det perioperativa skeendet är påverkan på cirkulation, immunförsvar och koagulation viktiga att beakta.

Hjärtpåverkan

Den initiala stressen vid hypotermi med takykardi och högre blodtryck leder till ett ökat syrgaskrav i myokardiet. Detta, kombinerat med att syredissociationskurvan förskjuts åt vänster vid lägre kroppstemperatur, ökar bindningen av syrgas till hemoglobin och minskar på så vis tillgången på syre i myokardcellerna. Kombinationen kan hos den hjärtsjuka patienten leda till ischemi. Vid kroppstemperaturer från 32 grader kan förmaksarytmier uppträda, och från 30 grader ventrikulära arytmier. Från 28 grader och lägre finns risk för såväl ventrikelflimmer som aystoli.

Infektionsförsvar

Låg kroppstemperatur minskar antalet cirkulerande neutrofiler samtidigt som den försämrar deras funktion. Hypotermi påverkar därigenom sårläkningsförmågan. Hypotermi har till exempel visat sig ge en trefaldig ökning av sårinfektioner i samband med kolonresektion och en signifikant ökning av infektioner efter kolecystektomi.

Koagulationspåverkan

Hypoterma patienter utvecklar ofta koagulationsrubbningar och diffusa blödningar. Förklaringen är dels att antalet cirkulerande trombocyter minskar kraftigt sekundärt till benmärgspåverkan, sekvestrering i mjälte och lever, dels att deras adhesivitet lokalt försämras till följd av reducerade nivåer av tromboxan B2. Blödningsbenägenheten ökar också till följd av att koagulationsfaktorerna, som är enzym, påverkas negativt av låg kroppstemperatur. I intervallet 33–36 grader överväger försämrad hemostas medan det från 33 grader och lägre främst är koagulationsrubbningar som ligger bakom den ökade blödningsbenägenheten. Slutligen ser man en stegrad fibrinolys vid hypotermi som bidrar till att koagel destabiliseras med ökad blödningsbenägenhet som följd. Hypotermi vid 33 grader eller lägre ger exempelvis en funktionell minskning av koagulationsförmågan med 50 procent jämfört med förmågan vid 37 grader.

Farmakologisk påverkan

Farmakologisk effekt av läkemedel är generellt temperaturberoende. Ju lägre temperatur, desto högre proteinbindning och desto långsammare insättande effekt av läkemedlet. Hypotermi leder också till långsammare nedbrytning av läkemedel, varför man ska vara förberedd på både sämre/långsammare insättande effekt och längre ihållande effekt när den väl infinner sig. Inte ovanligt ser man sämre effekt av läkemedel under hypotermi, som går över i toxicitet efter uppvärmning. Ett klassiskt exempel är effekten av insulin som är närapå helt utslagen under 30 grader, varför allt större doser ges för att kontrollera ett högt blodsocker – utan effekt– följt av hypoglykemi när kroppstemperaturen stiger över 30 grader och insulinet börjar att verka.

Riskfaktorer och riskgrupper

Äldre

Äldre, från den övre delen av 60-årsåldern, har en nedsatt termoregulatorisk förmåga. Förmågan till huttring är sämre sekundärt till nedsatt neuromuskulär koordination. Äldres förmåga till vasokonstriktion är också nedsatt, vilket sammantaget gör att deras autonoma försvar mot hypotermi är påtagligt sämre än hos yngre personer. Äldre har som regel också mindre underhudsfett, vilket innebär att de har en sämre isolerande förmåga mot nedkylning.

Barn

Barn generellt, men speciellt nyfödda, har en stor kroppsyta i förhållande till sin kroppsmassa och ett sparsamt lager subkutant fett, vilket gör att de i en kall omgivning snabbt kan få stora värmeförluster. Det nyfödda barnets svar på låg omgivningstemperatur är i första hand vasokonstriktion, medan det har en begränsad förmåga till att öka sin metabolism. Efter de första fem levnadsdygnen har de dock adapterat till sin omgivning och kan snabbt öka sin lipolys och omvandla sitt förråd av brunt fett till värme.

Sjukdomar

En intakt hud utgör vårt skydd mot omgivningen. Hudsjukdomar som psoriasis och dermatiter ökar värmeförlusterna.

Sjukdomar som drabbar centrala nervsystemet kan direkt påverka temperaturregleringen i hypotalamus och leda till vasodilatation även i en kall omgivning. Vid intracerebrala blödningar och subduralhematom, liksom vid sjukdomstillstånd som Parkinson, Alzheimer och tumörer i centrala nervsystemet, finns en ökad risk för nedsatt förmåga till temperaturreglering i kall omgivning.

Neuropatier, som vid diabetes mellitus, försämrar termoregleringen. Men även förhöjd plasmaosmolalitet vid okontrollerad eller dåligt kontrollerad diabetes förefaller att ha en negativ effekt på hypotalamus värmereglering. Detta är särskilt märkbart vid hypoglykemi och ketoacidos, men även vid tillstånd av uremi.

Vid vissa endokrina sjukdomar som hypotyreoidism och hypofysinsufficiens är både värmeproduktion och energikonsumtion minskade, men balans uppnås inte, varför nettoeffekten blir en nedsatt förmåga att upprätthålla kroppstemperaturen i en kall omgivning. Svälttillstånd, malnutrition, som vid cancer eller anorexi innebär minskade fettreserver, minskat underhudsfett, sämre isolering mot kyla, katabolism och otillräckliga energiförråd för optimal värmeproduktion vid kyla.

Traumatiska skador

Traumatiska skador på hud, skelett och muskulatur kan försämra eller helt eliminera signalerna från de perifera termoreceptorerna och därigenom helt eller delvis slå ut termoregulationen. Hypotension och hypovolemi påverkar negativt den centrala termoregulationen. Det är inte ovanligt att traumafall kommer in till sjukhus för kirurgi, ofta efter låga ambulanstransporter, med uttalat låg kroppstemperatur. Ett speciellt tillstånd med risk för hypotermi utgörs av tvärsnittslesioner i ryggmärgen, där förmågan till vasokonstriktion distalt om skadan upphör, vilket kan medföra stora värmeförluster i en kall omgivning. Förutom att risken för hypotermi är stor vid traumatiska skador, påverkar också hypotermin den traumatiska skadan, med risk för svåra koagulopatier. Kaskadsystemet påverkas negativt, trombocytantalet sjunker, samtidigt som deras funktion försämras. Tillståndet kan utmynna i svårkontrollerade blödningar, men också i en disseminerad intravaskulär koagulation (DIC).

Brännskador ger ökade värmeförluster, både genom hudskadan i sig och till följd av den ökade avdunstningen från den brända ytan. Den sedvanliga behandlingen med kallt vatten, eller kylande kemiska omslag påskyndar ytterligare värmeförlusterna.

Metoder för att undvika perioperativ hypotermi

Omgivningstemperaturen i våra operationssalar är sällan termoneutral, det vill säga 27 grader. Detta, kombinerat med att det vid operationer finns ett flertal faktorer som riskerar att sänka kroppstemperaturen (såsom exponering, tvätt med desinfektionslösningar, anestetika, samtidig sjukdom eller traumatisk skada), gör att prevention och behandling av hypotermi ska utgöra en obligatorisk del av planeringen före, under och efter operation.

Det självklara, och kanske enskilt viktigaste för att förebygga hypotermi, är att mäta och följa kroppstemperaturen. Vid kortare ingrepp kan öron-, axillär- eller oral temperaturmätning vara tillräcklig, med medvetenhet om att ingen av metoderna har någon högre tillförlitlighet (felvärden på +/- 0,5 grader är inte ovanliga). Vid mera komplicerade operationer med längre expositionstider, där patienten har en predisponerande sjukdom/skada eller redan inledningsvis har en låg kroppstemperatur, ska en mera tillförlitlig metod för temperaturmätning väljas. Den mest tillförlitliga metoden, frånsett temperaturmätning i arteria pulmonalis, är mätning i den mellersta tredjedelen av esofagus, bakom hjärtat. Näst bäst är rektaltemperatur med proben cirka 10 cm upp i rektum. Rektaltemperatur ligger ofta 0,3 grader över den korrekta kroppstemperaturen, beroende på exoterma processer i tarminnehåll.

Vid redan känd hypotermi gäller dock det omvända för rektaltemperatur; den kan var falskt låg på grund av nedkylt tarminnehåll och i samband med uppvärmning ser man ofta att den inte reagerar lika snabbt med stigande temperatur som i esofagus. Mätning av urinblåstemperatur är också ett bra alternativ, men man ska då vara medveten om att med öppen buk och sköljning med kalla eller varma vätskor får man felaktiga värden.

I operationsplaneringen ska ingå att ha så varmt i operationsrummet som andra hänsyn, såsom ventilation, arbetsmiljö och luftfuktighet, tillåter samt att exponera en så liten yta som möjligt. Desinfektionslösningar bör förvärmas där så är möjligt. Isolering av kalla operationsbord med olika typer av madrasser bör användas för att minska värmeförlusterna som orsakas av ledning till kalla föremål/omgivning. Detta är dock inte tillräckligt för att förebygga och behandla perioperativ hypotermi, för det krävs aktiv värmetillförsel.

Följ ett patientfall och uppdatera dina kunskaper om perioperativ hypotermi >>

Aktiv uppvärmning

Värmetillförsel redan 30 minuter innan anestesin påbörjas har visat sig minska det initiala temperaturfallet, orsakat av redistribution av blod från perifert till centralt, sekundärt till den vasodilatation och den temperatursänkning som uppstår som effekter av anestesin i sig.

Aktiv värmetillförsel i form av självvärmande filt med genom en kemisk värmeproducerande process, som aktiveras vid kontakt med omgivande luft (syre) eller värmefilt med cirkulerande varm luft (forced air warming) är två effektiva hjälpmedel för att värma en patient före, under och efter operation. Den aktiva självvärmande filten aktiveras vid kontakt med omgivande luft och är enkel att applicera och att ta bort. Varmluftsfilt med cirkulerande varm luft (forced air warming) är också den enkel att applicera och ta bort, men kräver ett nätanslutet varmluftsaggregat för att generera varmluftsflödet.

Värmemadrasser är både en möjlighet och en svårighet. De kan tillföra viss mängd av värme, men inte tillräckligt för att förebygga och behandla hypotermi. Svårigheten med värmemadrasser är att värmetillförseln i samband med tryck i dåligt cirkulerad hud kan leda till både tryck- och brännskador och de ska därför användas med stor försiktighet.

Det finns idag också värmefiltar med cirkulerande varmt vatten som tillför värme på en större yta än värmemadrasser. Även här måste man dock vara medveten om att för hög temperatur kombinerat med tryck på dåligt cirkulerade vävnader kan leda till tryck- och brännskador.

Värmeförluster till följd av volymsersättning med intravenösa vätskor, kristalloider och blodprodukter, ska elimineras så långt det går med förvärmda vätskor och vätskevärmare. Man bör sträva efter att vätskan håller en temperatur på 37 grader när den passerar in i patienten.

Befuktning, eftersom torr luft har dåliga värmebärande egenskaper, och uppvärmning av inandningsluften bör vara en del i behandlingen vid långa ingrepp under generell anestesi.
Värmetillförseln bör oavsett metod påbörjas redan innan kroppstemperaturen har hunnit sjunka, då det alltid är svårare att vända ett förlopp med en redan låg kroppstemperatur än att förebygga ett temperaturfall.

Sammanfattning, perioperativ hypotermi

Vid anestesi och kirurgi finns ett flertal predisponerande faktorer som bidrar till värmeförlust. Dit hör tidigare sjukdomar och eventuella traumatiska skador, låg omgivningstemperatur, exposition och exponeringstid samt anestesi i sig som slår ut kroppens normala temperaturreglering, varpå blodkärlen vidgas, värmeförlusterna ökar och kroppen kyls ned.

Risker med värmeförlust före, under och efter operation

• Nedsatt infektionsförsvar och därmed ökad risk för postoperativa sårinfektioner.
• Försämrad sårläkning.
• Förlängd blödnings- och koagulationstid.
• Hjärtkomplikationer.
• Påverkad metabolism och därmed nedsatt effekt och längre duration av läkemedel.

Värmeförluster

• Värmeförluster genom konduktion (ledning) till kall omgivning, exempelvis operationsbord, madrass och positioneringsstöd.
• Värmeförluster genom evaporation (avdunstning) från hud, sårytor och viscera samt kalla desinfektionslösningar som avdunstar.
• Värmeförluster genom radiation (strålning) från varm hud till kallare omgivning.
• Värmeförluster genom konvektion (strömning) genom höga luftflöden av ventilation med kall luft.
• Inhalation av kalla torra inandningsgaser.
• Nedkylning av sköljning med kalla spolvätskor.
• Nedkylningseffekter av läkemedel.

Förebyggande åtgärder

Värmeförlust kan generellt motverkas med befuktning och uppvärmning av patientens inandningsluft samt med värmda infusioner. Perioperativt finns ytterligare värmebevarande åtgärder för att bevara patientens kroppstemperatur:

• Användande av isolerande madrasser; dessa höjer inte kärntemperaturen men kan reducera värmeförluster upp till cirka 30 procent.
• Isolerande kläder, exempelvis värmebevarande mössa och strumpor.
• Skydd mot exposition; klä in patienten, inte mer naken hud än nödvändigt under förberedelser inför operation.
• Varma spolvätskor.
• Varma desinfektionslösningar för huddesinfektion.
• Temperatur 24–25 grader i operationsrummet.
• Värmefilt med cirkulerande varm luft.
• Aktivt självvärmande filt, där kemisk process aktiveras vid kontakt med omgivande luft (syre).
• Värmemadrass med cirkulerande varmt vatten; i kombination med tryck ökar dock risken för tryckskador – värmedyna eller liknande ska därför inte användas.