Gallsten
Gallstenar är oftast asymtomatiska men kan om de kilas fast i gallblåsehalsen ge upphov till högersidiga koliksmärtor. Riskfaktorer har analyserats i ett stort antal studier med ibland motsägelsefulla resultat. Ofta nämns dock hereditet, kvinnligt kön, övervikt och viktförändringar som riskfaktorer för utvecklande av gallstenar.
Definition av gallstensbesvär
Gallsten bildas vid kristallisering av gallans beståndsdelar, framför allt kolesterol och bilirubin. Gallstenar är oftast asymtomatiska men kan om de kilas fast i gallblåsehalsen ge upphov till högersidiga koliksmärtor.
Indelning
Gallstensbesvär kan delas in i olika diagnoser efter var och hur stenarna ger symtom:
- Sten i gallblåsan utan gallblåseinflammation
- Sten i gallblåsan med akut gallblåseinflammation
- Sten i gallblåsan med kronisk gallblåseinflammation
- Sten i gallblåsan med kronisk gallblåseinflammation och kompression av koledokus, Mirizzis syndrom.
- Sten i koledokus utan kolangit
- Sten i koledokus med kolangit
- Sten i koledokus med pankreatit
- Sten fast i ventrikel eller duodenum (Bouverets syndrom)
- Sten fast i distal tunntarm, gallstensileus.
Flera riskfaktorer avgör hypotermi vid operation
Lär dig mer om perioperativ hypotermi genom NetdoktorPros webbaserade utbildning.
Bakgrund och epidemiologi till gallstensbesvär
Gallstenar bildas av kristallutfällningar av gallans normala beståndsdelar. Kristallisationen sker där gallan är stillastående, framför allt i gallblåsan men kan även ske i cystiska dilatationer i gallvägarna där gallflödet är lågt. Detta kan man se vid exempelvis Karolys syndrom och vid gallgångscystor. Gallstenar är oftast asymtomatiska men kan ge upphov till utflödeshinder i såväl gallblåsa som gallgång och tarm, varvid gallstensorsakad sjukdom uppstår.
Prevalens
Prevalensen ökar med ökande ålder. I en vuxen population ligger den samlade prevalensen kring 15 procent. Hos individer över 75 år har cirka hälften av kvinnorna gallsten eller är gallopererade. Motsvarande siffra hos män är cirka en tredjedel. Riskfaktorer har analyserats i ett stort antal studier med ibland motsägelsefulla resultat. Ofta nämns dock hereditet, kvinnligt kön, övervikt och viktförändringar som riskfaktorer för utvecklande av gallstenar.
Incidens
En studie från Linköping (Halldestam et al, 2009, Br J Surg) ger vid hand att den årliga incidensen i en vuxen population är 1,4 per 100 personår. Förhöjda LDL-nivåer ökade incidensen och alkoholkonsumtion minskade den. Det var ingen skillnad mellan könen. Av de personer som har gallstenar så är det årligen cirka 2 procent som får gallstensrelaterade besvär (Halldestam et al, 2004, Br J Surg). Årligen opereras cirka 1 av 1 000 svenskar för gallstensbesvär.
Mortalitet
Förekomst av gallstenar har i flera studier visat sig vara förenat med en ökad dödlighet i gastrointestinal cancer, framför allt gallblåsecancer men även intestinala tumörer med ökad risk ju närmre papillen tumören sitter. Risken att dö av sådan cancer är dock lägre än att dö i komplikationer till galloperation, varför detta inte betyder att förekomst av gallstenar skall opereras. Dock innebär symtomatiska gallbesvär en klart ökad risk för cholecystit, gallblåseempyem, kolangit och pancreatit med en årlig incidens på cirka 1–2 procent . Mortaliteten vid dessa komplikationer är större än operationsrisken varför detta i sig indicerar kirurgi, i alla fall hos en icke-geriatrisk population.
Etiologi och patogenes
Gallstenar bildas vid kristallisering av gallans beståndsdelar, framför allt kolesterol och bilirubin. Risk för gallstensbildning ökar med ökande ålder, kvinnligt kön och ökande vikt. Vid dålig motilitet i gallblåsan sker en viss skiktning av gallans beståndsdelar vilket gör att mättnad och kristallisation kan förekomma i en annars ej mättad galla.
Klinisk bild
Gallstenar är oftast asymtomatiska men kan om de kilas fast i gallblåsehalsen ge upphov till högersidiga koliksmärtor, ofta kombinerat med kräkningar, som i typfallet debuterar 30–60 minuter efter måltid då gallblåsans motilitet stimuleras av det motilin som frisätts i duodenum när födan når dit. Olika födoämnen har olika förmåga att framkalla gallsmärtor. Fet mat, ägg, gul lök och grönsaker med grönt skal kan stimulera gallblåsan så att ett gallstensanfall initieras.
Gallstenar kan också ge upphov till gallblåseinflammation som ger en mer molande värk under höger revbensbåge, feber, illamående och kräkningar. Cirka hälften av kolecystiterna är aseptiska.
Om gallstenen pressas ur gallblåsan hamnar den i koledokus där den kan ge ikterus, kolangit och pankreatit. De två sista är potentiellt livshotande komplikationer. Stenar mindre än 10 mm passerar oftast spontant till duodenum.
Gallstenar som blockerar ductus choledochus samt ductus cysticus
Diagnostik vid gallstensbesvär
Gallblåsestenar diagnostiseras bäst med ultraljud – som har en sensitivitet kring 95 procent, är billigt, tillgängligt och med minmalt obehag för patienten. Även magnetkameraundersökning har god diagnostisk träffsäkerhet, men datortomografi duger oftast inte. Gallblåsestenar ger sällan påverkan på leverprover om det inte samtidigt föreligger en inflammation av gallblåsebädden, vilket kan ge lätt förhöjda transaminaser och LD. Om sten passerat till koledokus ses oftast påverkan på gallvägsprover, det vill säga bilirubin, ALP och gamma-GT. Vid stas även leverenzymer som ASAT, ALAT och LD.
En slutsten i koledokus kan vara svår att visualisera med ultraljud eftersom den kan komma att ligga bakom en gasfylld duodenum som blockerar ultraljudet. Här är magnetkameraundersökning ett bättre alternativ för diagnostik. Vid typisk klinisk bild och labstatus bör man gå direkt till ERCP, det vill säga endoskopisk retrograd cholangio-pancreaticografi, för att kunna avlägsna stenen med sfinkterotomi och stenextraktion med ballong eller korg.
Differentialdiagnoser
Andra tillstånd som ger smärtor under höger arcus eller centralt i epigastriet är exempelvis perforerat ulcus, pneumoni, angina pectoris, hjärtinfarkt, aortaaneurysm/dissektion, IBS, bukangina, herpes zooster eller esofagusspasm.
Behandling av gallstenssjukdom
Vid symtomatisk gallstenssjukdom rekommenderas operation för att förebygga risken för insjuknande i komplikationer som kolecystit, kolangit, gallstensileus och pancreatit vilka är potentiellt livshotande tillstånd. Medicinsk behandling av gallstenssjukdom har väldigt liten plats, men används i enstaka fall, och då i form av profylaktisk behandling med ursodeoxycholsyra (Ursofalk) för att förebygga stennybildning.
Galloperation utförs idag oftast med laparoskopisk teknik vilket lyckas i cirka 90 procent av fallen. Vid tveksam anatomi, kraftiga sammanväxningar eller andra försvårande omständigheter utförs operationen med öppen teknik. Galloperation är ett av de vanligaste kirurgiska ingreppen med en operationsfrekvens på cirka 1/1000 invånare och år. Ingreppet utförs numera allt oftare som dagkirurgi med en veckas sjukskrivning.
Komplikationsfrekvens till operationen är blödning (1,9 procent), sårinfektion, djup infektion (1,4 procent), galläckage från cystikus eller leverbädd (1,5 procent) samt peroperativ skada på gallgång (0,4 procent) eller tarm (0,3 procent) och slutligen pankreatit (0,6 procent).
Specialistkurs: Svårkontrollerad blödning vid kirurgi
Komplikationer vid gallsten
Gallstenar kan orsaka kolecystit, en inflammation i gallblåsan som ofta beror på att en gallsten kilat sig fast i utflödet vid gallblåsehalsen. Kolecystiten är oftast aseptisk och behöver således inte antibiotikabehandlas om inte tecken på bakteriell genes föreligger, exempelvis hög feber, frossa, eller vid kraftigt status. Normalbehandlingen vid kolecystit är idag akut operation inom en vecka från symtomdebut, helst inom fyra dygn då chansen att kunna operera laparoskopiskt är större. Vid allt för hög operationsrisk kan man välja att dränera gallblåsan via gallblåsedrän, inlagt med hjälp av ultraljud och helst genom leverparenchym för att minska risken för galläckage när dränet dragits.
Koledokusstenar ger smärtor och gallstas. Stenar mindre än 10 mm kan passera spontant, stenar mindre än 6 mm gör det oftast. Koledokusstenar kan vara svåra att se med ultraljud eftersom distala koledokus ofta ligger bakom skymmande gas i duodenum. MR är ofta en bra modalitet att visualisera koledokusstenar med. DT fungerar inte lika bra. Behandlingen är ERCP (endoskopisk retrograd cholangio pancreaticografi) med papillotomi och uthämtande av sten via ballongsotning eller korg. Nackdelen med ERCP är den risk för pankreatit på 5–10 procent som följer med tekniken.
Gallstensileus uppträder efter en mer kronisk kolecystit där den större gallstenen eroderar till koledokus eller duodenum och sedan passerar ner i tunntarmen och fastnar där tunntarmen är som tunnast, det vill säga i distala ileum. En ovanlig specialvariant är där stenen eroderar in i ventrikeln och fastnar i pylorus eller duodenum, så kallat Bouverets syndrom. På en buköversikt kan man oftast se gas i gallvägarna, vilket är patognomont vid samtidigt ileustillstånd om patienten inte tidigare papillotomerats.
Pankreatit kan orsakas av sten som kilats fast i papilla Vaterii och därmed skapar ett samtidigt utflödeshinder för pancreasgången. Dessa stenar passerar oftast spontant men vid stigande gallstasvärden skall man utföra en halvakut ERCP för att avlägsna stenen och lätta på trycket. Pankreatit är den farligaste gallstenskomplikationen där 5–10 procent får en kraftig inflammation med risk för mortalitet.
Särskilda och/eller förebyggande råd
Vid gallstensmärtor kan det hjälpa att avstå från kost som stimulerar gallblåsetömning. Det är fet mat som ägg, lax och dylikt samt frukt/grönsaker med grönt skal, exempelvis äpplen, päron, gurka, paprika.
Vidare information
Gallvägs- och pankreassjukdomar i Läkemedelsboken
Gallstensbesvär på engelska wikipedia
ICD-10
K800 - Akut kolecystit
K801 - Kronisk kolecystit
K802 - Gallsten utan kolecystit
K803 - Koledokussten med kolangit
K804 - Koledokussten med kolecystit
K805 - Koledokussten
K808 - Annan spec gallstenssjukdom
K810 - Akut kolecystit
K811 - Kronisk kolecystit
K818 - Annan specificerad kolecystit
K819 - Kolecystit, ospecificerad
K820 - Avstängning av gallblåsan utan uppgift om gallsten
K821 - Hydrops i gallblåsan
K822 - Gallblåseperforation
K823 - Gallblåsefistel
K824 - Kolesterolos i gallblåsan
K828 - Andra specificerade sjukdomar i gallblåsan
K829 - Sjukdom i gallblåsan, ospecificerad
Referenser.
BMJ 2001;322:91-94 ( 13 January ) ABC of diseases of liver, pancreas, and biliary system
Gallstone disease, I J Beckingham.
Prevalence of gallstone disease in a Swedish population. Muhrbeck O, Ahlberg J. Scand J Gastroenterol. 1995 Nov;30(11):1125-8.
Symptoms of gallstone disease in a Swedish population. Muhrbeck O. Eur J Gastroenterol Hepatol. 1995 Dec;7(12):1209-14.
Gallriks årsrapport 2008
Validation of Gastrointestinal Quality of Life Index in Swedish for assessing the impact of gallstones on health-related quality of life. Sandblom G, Videhult P, Karlson BM, Wollert S, Ljungdahl M, Darkahi B, Liljeholm H, Rasmussen IC. Value Health. 2009 Jan;12(1):181-4.
Incidence of postoperative gallstone disease after antiobesity surgery: population-based study from Sweden. Jonas E, Marsk R, Rasmussen F, Freedman J. Surg Obes Relat Dis. 2010 Jan-Feb;6(1):54-8.
Long-term effects of iatrogenic bile duct injury during cholecystectomy. Törnqvist B, Zheng Z, Ye W, Waage A, Nilsson M. Clin Gastroenterol Hepatol. 2009 Sep;7(9):1013-8.
Development of symptoms and complications in individuals with asymptomatic gallstones. Halldestam I, Enell EL, Kullman E, Borch K. Br J Surg. 2004 Jun;91(6):734-8.
Association between cholecystectomy and adenocarcinoma of the esophagus. Freedman J, Ye W, Näslund E, Lagergren J. Gastroenterology. 2001 Sep;121(3):548-53.
Intestinal cancer after cholecystectomy: is bile involved in carcinogenesis? Lagergren J, Ye W, Ekbom A. Gastroenterology. 2001 Sep;121(3):542-7.
Incidence of postoperative gallstone disease after antiobesity surgery: population-based study from Sweden. Jonas E, Marsk R, Rasmussen F, Freedman J. Surg Obes Relat Dis. 2010 Jan-Feb;6(1):54-8.
