Dupuytrens kontraktur

Definition

Dupuytrens kontraktur är en autosomalt dominant ärftlig, sakta fortskridande bindvävssjukdom som påverkar palmaraponeurosen (fascian) i handflatorna och fingrarna. Sjukdomen debuterar vanligtvis med en eller flera små (ibland ömma) knutor (nodulus) i handflatan, dessa tillväxer sakta och det bildas strängar som består av bindväv (kollagen).

Strängarna, som sitter fast i hudens undersida, drar med sig fingrarna i ett "krokigt läge". Vanligtvis drabbas lill- och ringfingret, men även andra fingrar kan drabbas.

Sjukdomen indelas i tre faser som baseras på myofibroblastens morfologi. I den första fasen,
den proliferativ fasen, omvandlas fibroblaster till myofibroblaster och noduli bildas. I den andra fasen, involutionsfasen, blir noduli större och strängar bildas. I den tredje och sista fasen, residualfasen, försvinner myofibroblasterna och endast strängar av kollagenförband och kontrakturer i de drabbade fingrarna återstår.

Bakgrund och epidemiologi

Sjukdomen är uppkallad efter den franske kirurgen Baron Guillaume Dupuytren, som levde i Paris och verkade som chefskirurg vid sjukhuset Hôtel Dieu (1777-1835). Han beskrev tillståndet första gången i samband med en föreläsning 1831 och publicerade sina observationer i 1832-års upplaga av Lécons Orales, där han hävdade att kontrakturen i de drabbade fingrarna var orsakad av en sammandragning i palmaraponeurosen.

En liknande histologisk bild med kollageninlagring som vid Dupuytrens kontraktur, ser man även vid de associerade sjukdomarna Mb Peyronies (Induratio penis plastica) och Mb Ledderhose ("Dupuytrenlika" knölar i fotsulorna).

Dupuytrens kontraktur är vanligast i Skandinavien och kallas ibland även ”Vikingasjukan”. Den globala prevalensen av Dupuytrens kontraktur hos den kaukasiska folkgruppen uppskattas till mellan 3-6 procent. Den högsta prevalensen, upp till 20 procent bland män över 60 år, finner man i Skandinavien, men endast någon procent har en handikappande sjukdom.

Årligen opereras knappt 3000 patienter i Sverige på grund av Dupuytrens kontraktur. Sjukdomen är ungefär sex gånger vanligare hos män än hos kvinnor, och den klassiska debutåldern för män är cirka 55 år och hos kvinnor 5-10 år senare, det vill säga vis 65 års ålder. Typiskt är även att män har en mer uttalad sjukdom än kvinnor, och att män har en större benägenhet för recidiv efter behandling.

 Schematisk bild på palmarisfascian

Etiologi

I litteraturen finns det flera teorier om vad som är orsaken till Dupuytrens kontraktur. Det aktuella konceptet är att sjukdomen sannolikt orsakas av ett samspel mellan en eller flera endogena orsaker och en inneboende predisposition. Den faktiska orsaken är dock fortfarande okänd. Ärftligheten är dock påtaglig och sjukdomen nedärvs autosomalt dominant med variabel penetrans.

En akut skada eller ett kirurgiskt ingrepp handen kan ibland utlösa sjukdomen eller påskynda förloppet. Detta är orsaken till att man avråder från kirurgi i tidiga stadier (endast nodulusbildningar) då för tidig kirurgi kan påskynda förloppet och ge upphov till funktionshinder. Man brukar avråda från kirurgi om det inte föreligger något funktionshinder. Vanligtvis innebär detta en kontraktur om >30º i antingen MCP eller PIP-led, eller ett positivt så kallat "table top test", vilket innebär att man är oförmögen att lägga handen plant ned på en slät yta på grund av en kontraktur i ett eller flera fingrar.

Dupuytrens kontraktur är vanligare bland rökare och alkoholister samt bland patienter med diabetes mellitus, hyperlipidemi, epilepsi och HIV.

Patogenes

Av ännu okänd anledning omvandlas fibroblaster i palmarisfascian till myofibroblaster och börjar breda ut sig och bilda ny vävnad.

Nodulusbildningar (små, ibland ömma, knutor) i handflatan kan utvecklas till fibrotiska strängar (pretendinösa band) längs de longitudinella fibrerna i palmarisfascian. Fascian fäster distalt i huden och i senskidan på fingrarnas grundfalang och de djupare fasciefibrerna löper längs sidan av fingrarna och fäster distalt om PIP-leden.

Den fibrösa vävnaden skrumpnar och förkortas så att fingrarna böjs. Förändringen är vanligen långsamt progredierande. Fibrosen kan även sträcka sig ner på djupet och växa kring digitalnerver och digitalkärl, men flexorsenorna involveras inte.

Dupuytrens kontraktur i ring- och lillfinger

Klinisk bild

I tidiga stadier ses endast en liten knuta (nodulusbildningar) i handflatan. Fingrarna drabbas olika av Dupuytrens kontraktur; tum- och pekfingerengagemang är sällsynt, medan ring- och lillfingret är mest drabbade. Strängbildning och kontraktur är vanligast i ringfingret och näst vanligast i lillfingret.

Förutom strängar som går längs själva fingerstrålen, finns det strängar som abducerar lillfingret i MCP-leden samt strängar mellan tumme och pekfinger som påverkar tumme-pekfingergreppet och låser tummen i adducerat läge. Vidare finns det strängar som går i thenarregionen över MCP-leden radialt till tumstrålen.

I hälften av fallen är sjukdomen bilateral. Progressen är vanligen mycket långsam och kan ibland stanna upp, men även försämras. Liknande förändringar som finns i handflatan kan även förekomma i fotsulan och på fingerledernas ovansida ("knuckle pads").

Diagnos och utredning

Dupuytrens kontraktur är en klinisk diagnos och kan ställas utifrån klassiska fynd.
Vanligt är nodulusbildningar i handflatan, strängar i handflata och fingrar som orsakar kontrakturer i MCP, PIP och (i sällsynta fall) även DIP-led.

Det finns inget blodprov eller röntgenfynd som är specifikt för Dupuytrens kontraktur.
Histologisk undersökning är inte nödvändig, och kan till och med försvåra diagnostiken, då den histologiska bilden kan misstolkas som malignitet (malignt fibröst histiocytom). Indikationen för eventuell åtgärd är funktionellt hinder.

Dupuytrens kontraktur i ringfingret

Differentialdiagnoser

Triggerfinger

Beror på en trängsel under de tvärgående ligamenten (annularliamentet) som fäster böjsenskidan mot skelettet. Tränseln gör att böjsenan inte glider fritt i sin senskida utan fastnar, detta sker oftast när fingret är böjt.

Man kan dock passivt åter sträcka ut det böjda fingret, ofta är detta förenat med ett litet "klick" som smärtar en aning. Inga strängbildningar.

Ledkontraktur

Antingen medfött (artrogryfos), vilket vanligtvis drabbar lillfingrets PIP-led, eller förvärvat, och då oftast efter tidigare trauma med skrumpning av ledkapseln/och eller kollateralligament. Inga strängbildningar.

Annan ledskada

Oftast posttraumatiskt och inte sällan förenat med förändringar i brosk eller skelett. Inga strängbildningar.

Behandling

Vanligtvis orsakar varken knutorna (nodulusbildningarna), strängarna eller de krökta fingrarna någon smärta. Kontrakturen kan dock orsaka problem, exempelvis när man ska tvätta sig i ansiktet och lätt petar sig i ögat med det krokiga fingret. Patienterna beskriver ofta besvär att ta på sig handskar, när man skall hälsa med handslag eller när man skall hantera olika verktyg.

Det finns idag tre tillgängliga behandlingar:

• Nålfasciotomi
• Operation
• Injektionsbehandling med enzym

Vilken behandling som är lämpligast avgörs i samråd mellan patient och behandlande läkare.

Nålfasciotomi eller perkutan nålfasciotomi, som det även kallas, är en minimal invasiv teknik
som ursprungligen kommer från Frankrike. Med hjälp av en steril kanyl delar man strängen som låser fingret i böjt läge, genom att upprepede gånger punktera strängen med kanylspetsen. Successivt försvagas strängen och man kan åter extendera fingret. Ingreppet utförs vanligtvis i lokalbedövning och kan med fördel utföras polikliniskt. I vana händer är nålfasciotomi en säker metod. Andelen komplikationer (såsom böjsenskador, nervskador och infektion) är lägre än vid traditionell operation (lokal fasciectomi). Andelen digitalnervskador är ungefär hälften jämfört med lokal fasciectomi.

En nackdel med metoden är att recidivrisken är högre efter nålfasciotomi än efter konventionell operation. Efter traditionell operativ behandling utvecklar cirka 50 procent av patienterna recidiv inom fem år; bland patienter som behandlats med nålfasciotomi får cirka 50 procent recidiv redan efter tre år.

En fördel med nålfasciotomi är att det är en minimal invasiv metod. Konvalescensen är vanligtvis kort och de flesta patienterna kan återgå i lättare arbete efter några dagar till en vecka.

Behandlingen efter nålfasciotomi är enkel: såren skall hållas sterila tills de läkt. För att minska risken för tidigt återfall bör patienterna utrustas med en skena som håller fingrarna extenderade under natten, skenan bör användas cirka fyra månader efter behandlingen.

Kirurgisk behandling (lokal fasciectomi eller dermatofasciectomi) kan i de flesta fall utföras polikliniskt, det vill säga som dagkirurgiskt ingrepp.

Operationen utför vanligtvis i plexusbedövning eller narkos i blodfritt fält. Ingreppet går ut på att avlägsna den sjukligt förändrade fascievävnaden under huden och tilllåta utsträckning av fingret. Ibland krävs även en försiktig lösning av mjukdelar kring drabbade leder för att få ut ett finger i ett rakare läge. För att undvika ärrstramningar i huden efter operationen lägger man ofta sicksackformade snitt i huden.

Recidiv uppkommer hos cirka 30 procent inom tre år. Kirurgin vid recidiv är komplicerad, särskilt vid kontrakturer i lillfingrets PIP-led. Riskerna vid upprepad kirurgi är skada på digitalnerv och -kärl. Om det föreligger en uttalad kontraktur i PIP-leden kan det bli nödvändigt att utföra en "ledkapselrelease" (kapsulotomi). Vid upprepade recidiv eller vid mycket avancerade fall kan man, för att minska risken för återfall, även excidera huden som ligger över den patologiska fascievävnaden (dermatofasciectomi). Huddefekten som då uppstår täcks med fullhudstransplantat, som man antingen tar från underarmen eller i armbågsvecket. Hudtransplantatet sys in där huddefekten uppstått.

Postoperativt bandageras patienten (högläge är viktigt). Suturtagning sker vanligtvis efter två veckor. Konvalescensen är oftast mellan fyra-åtta veckor beroende på patientens yrke och omfattningen av det utförda ingreppet. Nattskena rekommenderas upp till fyra månader efter operationen.

Andelen komplikationer efter kirurgi är högre än efter nålfasciotomi; vanliga komplikationer är hematom, hudnekros, infektion, nervskada, kärlskada, ledstelhet och kvarstående köldintolerans.

Det tredje behandlingsalternativet är injektionsbehandling med kollagenas (enzymatisk fasciotomi). Sedan våren 2011 finns ett nytt läkemedel för behandling av Dupuytrens kontraktur, Xiapex® (kollagenas clostridium histolyticum). Det är ett biologiskt läkemedel bestående av två olika kollagenaser, som klyver kollagenkedjor och försvagar de patologiska strängarna som orsakar Dupuytrens kontraktur. Enzymet är det första läkemedlet som utvecklats och godkänts för att behandla Dupuytrens kontraktur och som ges i injektionsform.

Enzymet injiceras i mycket liten dos in i "Dupuytrenvävnaden" (som låser fingret i böjt läge) och försvagar strängen så att fingret kan rätas ut nästföljande dag. Sedan januari 2016 kan man även behandla med dubbel dos Collagenas (Xiapex) 2x 0,58mg vilket möjliggör att behandla två - tre krokiga fingrar samtidigt. Metoden är säker och de biverkningar man noterat är milda och övergående. Allvarliga biverkningar så som ruptur av böjsena eller ligament är sällsynta, cirka 5 promille. Recidiv efter injektionsbehandling är mindre än efter nålfasciotomi, cirka 30 procent recidiv efter tre år. Även efter injektionsbehandling skall patienten använda nattskena i cirka fyra månader.

Nattskena efter operation, nålfasciotomi eller injektionsbehandling

Prognos

Dupuytrens kontraktur är en kronisk åkomma och recidiv är vanliga, en tumregel är att cirka en tredjedel av patienterna utvecklar recidiv inom tre år. Recidiv är vanligare efter nålfasciotomi och mindre vanliga efter dermatofasciectomi.

Faktorer som påverkar recidivbenägenheten negativt är ung ålder vid insjuknande (

Komplikationer

Dupuytrens kontraktur kan var ett svårbehandlat tillstånd, och komplikationer i samband med behandling förekommer. Ju krokigare fingrarna är, desto större är risken för eventuella komplikationer i samband med behandling. MCP-ledskontrakturer brukar ha bättre prognos än PIP-ledskontrakturer, detta gäller särskilt lillfingret. Köldintolerans efter kirurgi är vanligt, sensibilitetspåverkan är också relativt vanligt efter kirurgisk behandling (särskilt efter recidivoperationer). Vid recidivoperation i lillfingret finns en ökad risk för cirkulationsinsufficiens, vilket i sällsynta fall kan leda till att man tvingas amputera lillfingret.

Särskilda och/eller förebyggande råd

Då rökning är en känd riskfaktor för Dupuytrens kontraktur, och även en tydlig riskfaktor för komplikationer vid kirurgisk behandling, skall rökstopp rekommenderas. 

Vidare information

http://www.dupuytren-online.info/dupuytrens_contracture.html

http://www.eatonhand.com/hw/hw009.htm

http://www.medicinenet.com/dupuytren_contracture/article.htm

http://www.nhs.uk/conditions/Dupuytrens-contracture/Pages/Introduction.aspx

Video

http://www.youtube.com/watch?v=-hdafYvrtJ8

ICD-10

M72.0     Dupuytrens kontraktur

NDM09    Fasciotomi i handled eller hand

NDM19    Partiell eller total excision av fascia i handled eller hand

DT002    Injektion av kollagenas vid Dupuytrens kontraktur

TND32    Orthos handled eller hand

Referenser

Burke FD, Proud G, Lawson IJ, McGeoch KL, Miles JN. An assessment of the effects of exposure to vibration, smoking, alcohol and diabetes on the prevalence of Dupuytren´s disease in 97 537 miners. J Hand Surg Eur Vol. 2007 Aug;32(4):400-6.

Bulstrode NW, Jemec B, Smith PJ. The complications of Dupuytren´s contracture surgery. J Hand Surg Am 2005; 30:1021-5.

Degreef I, De Smet L. Risk factors in Dupuytren´s diathesis: is recurrence after surgery predicable? Acta Orthop Belg 2011 Feb;77(1):27-32.

Foucher G, Mediana J, Navarro R. Percutaneous needle aponeurotomy: complications and results. J Hand Surg Br 2003;28:427-31.

Hindocha S, McGrouther DA, Bayat A. Epidemiological evaluation of Dupuytren´s disease incidence and prevalence rates in relation to etilology. Hand (N Y) 4:256-269.

Hurst LC, Badalamente M et al. Injectable Collagenase Clostridium Histolyticum for Dupuytren´s Contracture. N Engl J Med 2009;361:968-79.

Shih B, Bayat A. Scienttific understanding and clinical management of Dupuytren disease.     Nat Rev Rheumatol 2010 Dec;6(12):715-26.

Tubiana R, Leclercq C, Hurst LC, Badalamente MA, Mackin E (2000). Dupuytren´s disease. Martin Dunitz, London. ISBN 1-85317-475-0.

Wilbrand S, Ekbom A, Gerdin B. The sex ration and rate of reoperationb for Dupuytren´s contracture in men and women. J Hand Surg Br. 1999 Aug;24(4):456-9.