Ljumskbråck

Definition

Defekt bukvägg i ljumsken med resulterande herniering av intraabdominella strukturer.

Bakgrund och epidemiologi

Ljumskbråck kan vara medfödda eller förvärvade genom otillräcklig hållfasthet i fascior, muskler och aponeuroser i ljumsken. I sällsynta fall kan ljumskbråck även uppträda till följd av trauma. Ljumskbråck är ett av de allra vanligaste kirurgiskt åtgärdbara tillstånden. Innan kirurgin utvecklades behandlades ljumskbråck med olika former av bråckbandage, vilket finns dokumenterat i konsten.
            
Prevalens
Förekomsten av ljumskbråck varierar med kön och ålder. Det är betydligt vanligare hos pojkar/män och endast var tionde ljumskbråck uppträder hos kvinnor. En kraftig prevalenspeak ses under det första levnadsåret för att sedan snabbt sjunka under barndomsåren, varefter en långsam ökning ses med stigande ålder. Nästan hälften av alla män kommer att få ett ljumskbråck under sin livstid: 46 procent vid 80 års ålder hos män och 13 procent hos kvinnor (1).

Incidens
Varje år får cirka en halv procent av svenska män ett ljumskbråck, undantaget första levnadsåret ökar incidensen med ökande ålder. Incidensen verkar inte ha förändrats över tid.

Mortalitet
Det är mycket ovanligt att ett ljumskbråck medför dödsfall, men det kan ske vid inklämda ljumskbråck till följd av ileustillstånd eller tarmperforation och dess skadeverkningar, exempelvis sepsis eller pneumoni.

Etiologi och patogenes

Hos män passerar i ljumsken sädesledaren och dess kärlförsörjning och innervation på ett tvärgående sätt genom de tre muskellagren. På så sätt skapas en inre bråckmynning i transversalismuskeln och en ytlig mynning i externussmuskelns aponeuros. Hos spädbarn kommer dessa två anatomiska svagheter att ligga ovanpå varandra varför det är en ökad risk för bråck. När kroppen växer kommer den djupa mynningen att lateraliseras och bukväggen blir på så sätt starkare. Med ökande ålder avtar kollagenets tvärbryggor i styrka vilket leder till ökad risk för att bindväven säras och att ett bråck uppstår.

Kollagenets kvalitet är försämrad vid en rad genetiska sjukdomar som exempelvis Marfans syndrom och Downs syndrom. Tobaksrökning har också visat sig klart försämra bindvävens hållbarhet. Även läkemedel som steroider och NSAID kan försämra kollagents struktur och hållfasthet. En ytterligare faktor, förutom bukväggens hållfasthet, är det intraabdominella trycket. Således finns ökad risk för alla typer av bukväggsbråck vid tillstånd med ökat abdominellt tryck, exempelvis graviditet och obesitas.

I ljumsken förekommer två typer av bråck med lite olika genes. Det indirekta, eller laterala bråcket, följer den naturliga kanal som sädesledaren går i genom bukväggens lager. Det direkta, eller mediala bråcket, går rakt igenom bukväggens muskel och bindvävslager och skapar sig således en egen väg. Ibland räknas även femorala bråck in i gruppen ljumskbråck. Femorala bråck är vanligare hos kvinnor och är lokaliserade under inguinalligamentet framför lårmuskulaturen och mellan symfys och vena femoralis.

Så kallat sportmans hernia är inget bråck. Det utgörs av bristningar i aponeurosen till rektusmuskulaturen där den fäster in mot symfysen och ger upphov till obehag eller smärtor hos olika hårt tränande idrottare, exempelvis fotbollspelare.

Klinisk bild

Hos spädbarn, oftast pojkar, domineras bilden av intermittenta smärtattacker som tecken på inklämning, men kan också bara noteras som en utbuktning i ljumsken. Bråcket blir oftast uppenbart om man undersöker ljumskarna. Hos äldre dominerar ofta ett obehag eller en tyngdkänsla, ibland en brännande smärta som strålar ner mot låret. Besvären är mer uttalade vid ansträngning. Ofta ger dock bråcket inga besvär alls.

Diagnos och undersökning

Ljumskbråck är oftast lätt att diagnostisera. Vid ökat buktryck sker en utbuktning i ljumsken, en utbuktning som oftast går tillbaka om patienten ligger på rygg och slappnar av. Det är oftast lätt att palpera ljumskbråcket. När bråcket uppträder kan patienten ibland känna ett brännande obehag i ljumsken. Om det föreligger en tydlig anamnes men inget bråck går att provocera fram, kan bråcket diagnostiseras med hjälp av herniografi, ultraljud, datortomografi eller MR.

Differentialdiagnoser

Andra tillstånd som kan ge en utbuktning i ljumskregionen är förstorade lymfkörtlar till följd av infektion eller tumör, saphena magna varicer eller aneursym.

Behandling av ljumskbråck

Ljumskbråck kan behandlas konservativt med expektans eller bråckband, eller med kirurgisk intervention. Bråckkirurgin har utvecklats de senaste decennierna och numer är det rutin att stärka upp försvagningen av bukväggen med någon form av nätplastik; lättare och mjukare nät föredras.

En nätplastik är logisk med tanke på att bråcket uppstått till följd av försämrad bindvävskvalitet, det innebär att den bindväv ovan och nedom bråcket som skulle kunna användas vid en nätfri plastik (ex Bassini, Condon, Mc Way, Girard eller Shouldice) även den är defekt och därmed finns förutsättningar för recidiv. Nät inopereras antingen öppet i lokalbedövning eller anestesi, eller laparoskopiskt i anestesi. Vid öppen kirurgi placeras nätet ovanpå den sammanflätade aponeurosen till internusmuskeln och transversalismuskeln, vid laparoskopisk operation bakom densamma.

Öppen teknik i lokalbedövning används med fördel vid enkelsidiga bråck. Den laparoskopiska tekniken är att föredra vid bilaterala bråck (då det gör mindre ont när man inte behöver göra bilaterala ljumskincissioner), recidivbråck (då man slipper gå igenom ärrvävnad) samt hos kvinnor (som i 25 procent av fallen har femoralbråck vilket tydligt kan diagnostiseras och åtgärdas vid laparoskopin). Det laparoskopiska ingreppet kan ske inifrån bukhålan (TAPP) eller genom det preperitoneella spatiet (TEPP).

Komplikationer

Ljumskbråcket i sig kan kompliceras av inklämning, det vill säga oförmåga att trycka tillbaka de hernierade bukorganen. I värsta fall kan tillklämmningen bli så hård att cirkulationen störs och ischemi uppkommer. Man skall då inte dröja med operation.

Komplikationer till kirurgin är i första hand blödningar, sårinfektioner och postoperativ smärta som ibland kan bli kronisk. Upp emot 20 procent av bråckopererade har besvär med postoperativ smärta i olika grad och vid olika situationer. En infektion i en nätopererad ljumske kan vara svårbehandlad då bakterier ofta är svåreradikerade när de får fäste i nätet. Långa antibiotikabehandlingar behövs och i sällsynta fall måste nätet operereras bort.

Fortbildningskurs: blödningskomplikationer vid kirurgi

Särskilda och/eller förebyggande råd

Rök inte!

Övrigt

Se filmer om ljumskbråckskirurgi

Läs vidare om ljumskbråck på engelska wikipedia

Om bråck på Svenskt Bråckregister

Om laporaskopisk kirurgi på eMedicine

Om öppen kirurgi på eMedicine

ICD-10.

K40.0 -  Inklämt dubbelsidigt ljumskbråck utan gangrän
K40.1 -  Dubbelsidigt ljumskbråck med gangrän
K40.2 -  Dubbelsidigt ljumskbråck
K40.3 -  Ensidigt ljumskbråck med inklämning utan gangrän
K40.4 -  Ensidigt ljumskbråck med gangrän
K40.9 -  Ensidigt ljumskbråck
K41.0 -  Inklämt dubbelsidigt femoralbråck utan gangrän
K41.1 -  Dubbelsidigt femoralbråck med gangrän
K41.2 -  Dubbelsidigt femoralbråck
K41.3 -  Ensidigt femoralbråck med inklämning utan gangrän
K41.4 -  Ensidigt femoralbråck med gangrän
K41.9 -  Ensidigt femoralbråck

JAB00 -  Exstirpation av inguinal bråcksäck
JAB10 -  Radikaloperation av ljumskbråck
JAB11 -  Laparoskopisk operation av ljumskbråck
JAB20 -  Radikaloperation av ljumskbråck med transplantat
JAB30 -  Radikaloperation av ljumskbråck med implantation av främmande material
JAB40 -  Laparotomi med bukväggsplastik vid ljumskbråck
JAB96 -  Annan operation för ljumskbråck
JAB97 -  Annan laparoskopisk operation för ljumskbråck
JAC10 -  Radikaloperation av femoralbråck
JAC11 -  Laparoskopisk operation av femoralbråck
JAC30 -  Radikaloperation av femoralbråck med främmande material
JAC40 -  Laparotomi med bukväggsplastik för femoralbråck
JAC96 -  Annan operation för femoralbråck
JAC97 -  Annan laparoskopisk operation för femoralbråck

Referenser

1) The unified theory of hernia formation, R Bendavid, Hernia (2004) 8:171-176

Rapport från Svenskt Bråckregister

Inguinal hernias, J T Jenkins, BMJ 2008;336:269-72

Are collagens the culprits in the development of incisional and inguinal hernia disease? U Klinge et al, Hernia (2006) 10:472-477