Komplikationer i fokus inom obesitaskirurgin

Kirurgveckan 2016, den tjugoförsta i ordningen, anordnades i år av Skånes Universitetssjukhus och gick av stapeln i ett sensommarvarmt och vackert Malmö. Det obesitaskirurgiska programmet var i huvudsak förlagt under veckans senare del. Nedan följer en sammanfattning av två av symposierna med obesitaskirurgiskt fokus och stort allmänintresse.

Symposiet Gastric bypass - mekanismer och metabola dilemman i regi av SFÖAK (Svensk Förening för Övre Abdominal Kirurgi) modererades av Eva Szabo, Örebro och Ellen Andersson, Norrköping. 

Symposiets inledande talare var Dr Neil Docherty, docent i patologi och forskare vid Diabetes Complications Research Centre, University College, Dublin.

Dr Docherty redogjorde för förklaringsmodellerna kring de blodsockersänkande effekterna av gastric bypass. Han beskrev att viktnedgång är den mest dominerande effekten av gastric bypass om man jämför med en kontrollgrupp som fått medicinsk fetmabehandling och livsstilscoachning utan kirurgi. Hos patienter med diabetes typ II sjunker också HbA1c påtagligt efter gastric bypass, men inte i paritet med viktnedgången. Noteras dock att kontrollgruppen fortfarande står på en eller ofta flera olika antidiabetika, medan den opererade gruppen i de flesta fall är helt av med sin medicinering ett år efter kirurgi.

Studier har visat att kalorirestriktion förbättrar betacellsfunktionen och ökar insulinkänsligheten både hos diabetiker och icke-diabetiker. Denna effekt minskar över tid, och effekten är mer kortvarig hos icke-diabetiker. Fasteglukosnivåerna har visat sig nå sin lägsta punkt innan maximal viktnedgång är nådd, och de låga nivåerna varar längre än själva kalorirestriktionen. Detta leder till konklusionen att kalorirestriktion har effekter på blodsockret som är helt oberoende av viktnedgången.

I samband med omkoppling av tarmsystemet vid gastric bypass, sker en adaptation och en hypertrofi av proximal tunntarm som är beroende av frånvaro av processande av mat i magsäcken, snabb transport av näringsämnen, samt det faktum att maten inte längre passerar duodenum. Denna hypertrofi av framför allt Roux-slyngan, det vill säga den del av tunntarmen som är direkt kopplad till magsäcksfickan, ger ett ökat metabolt behov. För att möta detta ökar Roux-slyngan sitt upptag av glukos från cirkulationen och fungerar på så sätt som ett ”sockeravlopp”.

Det finns också data som indikerar att avsaknaden av galla i Roux-slyngan medverkar till upptag av glukos från blodet, då SGLT-1 (transportprotein för natrium och glukos) kräver natriuminnehållande galla i tarm för att glukos istället skall tas upp i blodbanan.

Dr Niclas Abrahamsson, specialistläkare vid Akademiska sjukhuset i Uppsala, inledde sin session med en fallpresentation rörande en tidigare gastric bypass opererad kvinna som drabbats av upprepade krampanfall. Dessa anfall ledde till en omfattande neurologisk utredning utan egentliga fynd, och antiepileptika sattes in. Trots detta fortsatte anfallen, och när hon något år senare remitterades till en överviktsenhet för uppföljning efter gastric bypass väcktes misstanke om hypoglykemiorsakade anfall. Ett så kallat ”meal test” med efterföljande mätning av blodglukos- och insulinnivåer följt av kontinuerlig mätning av blodglucosnivåerna över längre tid kunde fastställa diagnosen. Patienten kunde med hjälp av dietistråd, medicinering med akarbos (Glucobay) - ett peroralt antidiabetikum som förlångsammar upptaget av sackarider från tarmen - och en egen blodglukosmätare kontrollera sina symtom och undvika ytterligare krampanfall.

Enligt Scandinavian Obesity Surgery Registry (SOReg) är förekomsten av symptomgivande hypoglykemi efter gastric bypass låg (0,2 procent cirka tre år postoperativt). Kontinuerlig blodglukosmätning hos asymtomatiska individer som genomgått gastric bypass visar dock på hypoglykemi hos betydligt fler. 

Idag är den rekommenderade förstahandsbehandlingen vid symtomgivande hypoglykemi efter gastric bypass kostjustering med hjälp av specialiserad dietist. Tilläggsbehandling med akarbos har visat sig effektiv i många fall. Några kontrollerade studier som styrker dessa behandlingsalternativ finns dock inte idag. Vid svårare fall finns återkoppling till normal anatomi beskriven, men inte heller detta alternativ har visat sig effektivt för alla. Återkoppling ger dessutom stor risk för viktåtertag och återfall i diabetes. Forskning pågår kring mer specifika läkemedelsalternativ för att komma tillrätta med hypoglykemiproblematiken.

Symposiet Hudöverskott hölls som en del i det plastikkirurgiska programmet men fokuserade på plastikkirurgi efter viktreducerande kirurgi. Moderator var Håkan Brorson, Malmö, och inledande talare Magnus Sundbom, övre gastrokirurg från Uppsala.

Dr Sundbom gav med hjälp av siffror från SOReg en aktuell bild av obesitaskirurgin i Sverige, bland annat genom att visa på de goda effekterna på följdsjukdomar såsom diabetes och sömnapné, men han belyste också det ökade behovet av plastikkirurgi i takt med att fler och fler är opererade för fetma. Enligt SOReg har 44 procent av de överviktsopererade genomgått någon typ av plastikkirurgi fem år efter sin överviktsoperation. Efter två år är siffran 8 procent. 

Anna Elander, plastikirurg från Göteborg, konkluderade att överskottshud är ett stort problem hos den överviktiga populationen, och problemen upplevs större efter kraftig viktnedgång, trots att objektiva mätningar visar att själva ptosen på alla lokaler utom insida lår, minskar efter viktnedgång. 

För att kunna göra en rättvis bedömning kring behovet av plastikkirurgi hos dessa patienter, behöver man fundera kring begreppet ”åldersrelaterad normalitet”. Efter bariatrisk kirurgi eller massiv viktnedgång av annat skäl får kroppen inte sällan ett utseende som i de flestas ögon inte skulle anses som normalt för aktuell ålder.

Bukplastik har enligt enkätstudier visat sig ha signifikant effekt på ländryggssmärtor samt utslag och klåda i anslutning till hudöverskottet. Bukplastik har alltså en positiv effekt på hälsa och funktion i den postbariatriska populationen, men är inte tillräcklig. Hudöverskott på armar och lår, samt bröstplastik, är ofta nödvändigt för att nå så kallad ”normalitet”. Det är en utmaning för samhället att uppfylla kraven på plastikkirurgi hos den postbariatriska patienten.

Marcus Ehrström, Stockholm, gick igenom potentiella risker och komplikationer med plastikkirurgiska ingrepp efter stor viktnedgång, och betonade vikten av att den avancerade rekonstruktiva plastikkirurgin sköts av få händer på högvolymscentra för att minska risken för allvarliga komplikationer. 

Slutligen följde en diskussion kring hur man resursmässigt skall kunna möta det ökade behovet av kirurgi för hudöverskott. Någon klar lösning på problemet finns inte idag, men de tre talarna var överens om att man måste jobba för ökning av plastikkirurgin med hjälp omfördelning av resurser och ökad effektivitet.

Under Kirurgveckan 2016 presenterades också ett antal intressanta posters på temat bariatrisk kirurgi, och det hölls flera fria föredrag på temat, vilket visar på fortsatt stort intresse kring den postbariatriska patientpopulationen.