Rapportering från ESC 2022

SGLT2i till alla?

Liksom föregående år var det i år ett stort fokus på behandling med SGLT2i. DELIVER-studien presenterades, som utvärderade effekten av dapagliflozin hos patienter med stabil hjärtsvikt och lätt nedsatt eller bevarad vänsterkammarfunktion. Studien inkluderade dessutom patienter med tidigare LVEF <40% och som vid inkluderingen hade normaliserad eller endast lätt sänkt vänsterkammarfunktion. Totalt 6 263 patienter randomiserades till behandling med placebo eller dapagliflozin 10 mg dagligen. Studien kunde påvisa en 18 procents riskreduktion av det primära kombinerade utfallsmåttet kardiovaskulär död eller akut behandling för försämrad hjärtsvikt hos dapagliflozingruppen (HR 0.82 [0.73-0.92]). Detta drevs framförallt av en signifikant reduktion av akuta hjärtsviktsbehandlingar. Studien visade också en icke signifikant reduktion av kardiovaskulär död, men ingen skillnad på total död. Resultaten var konsistenta i alla undersökta subgrupper (kön, ålder, diabetesstatus och LVEF med flera). 

Under samma session presenterades också två studier som analyserade hopslagen data från DELIVER och tidigare studier. Den första studien inkluderade DELIVER och DAPA-HF (dapagliflozin hos patienter med kronisk hjärtsvikt och sänkt vänsterkammarfunktion) och kunde visa lägre incidens av kardiovaskulär död, total död, hospitalisering för hjärtsvikt och det kombinerade utfallsmåttet kardiovaskulär död/MI/stroke vid behandling med dapagliflozin. Denna reduktion var oberoende av vänsterkammarfunktion. Den andra studien var en pre-specificerad metaanalys av DELIVER och EMPOROR-preserved som utvärderade behandling med SLGT2i (dapagliflozin eller empagliflozin) hos patienter med hjärtsvikt och bevarad vänsterkammarfunktion. Även denna studie kunna påvisa en robust minskning av kardiovaskulär död och hospitalisering för hjärtsvikt vid behandling med SGLT2i.

Det skall nämnas att det finns sparsamt med evidens för behandling av patienter med akut hjärtsvikt och för behandling av patienter med nedsatt LVEF efter hjärtinfarkt. Studier pågår (EMPACT-MI och DAPA-MI) som undersöker effekten av SGLT2i hos patienter med hjärtinfarkt och reducerad vänsterkammarfunktion i stora populationer. På ESC-kongressen presenterades en mindre studie (EMMY) som visade förbättrat NT-proBNP och förbättrade ekokardiografiska parametrar hos patienter som behandlades med empagliflozin efter hjärtinfarkt med sänkt vänsterkammarfunktion.

Sammantaget visar de nya studierna att SGLT2i får en alltmer framträdande roll i behandlingen av hjärtsvikt och bör övervägas till alla patienter med kronisk stabil hjärtsvikt. 

Ny behandling vid dekompenserad hjärtsvikt

Trots att dekompenserad hjärtsvikt är ett mycket vanligt akut tillstånd är evidensen för behandlingen av tillståndet mycket begränsad. På ESC presenterades ADVOR-studien som utvärderade effekten av acetazolamid som tilläggsbehandling till loopdiuretika vid dekompenserad hjärtsvikt. Acetazolamid hämmar enzymet karbonanhydras i proximala njurturbuli och minskar därmed reabsorptionen av natrium. Studien kunde visa att behandling med 500 mg acetazolamid i.v. dagligen innebar en 46 procent högre incidens av framgångsrik urvätskning oavsett undergrupp (ålder, kön, LVEF, NT-proBNP med flera). Dessutom ledde behandlingen till kortare sjukhusvistelse och ökad natriures och diures. Studien hade inte styrka att utvärdera hårdare utfall såsom död eller återinläggning för hjärtsvikt.

Lugnande besked vid behandling med neprylisinhämning

Då neprylisin är involverat i nedbrytningen av beta-amyloid har det tidigare debatterats om långvarig neprylisinhämning skulle kunna leda till nedsatt kognitiv förmåga på grund av ökad amyloidackumulering i hjärnan. PERSPECTIVE-studien kunde visa att behandling med sacubitril/valsartan jämfört med behandling med enbart valsartan inte var kopplat till nedsatt kognitiv förmåga. Dessutom tenderade mängden beta-amyloidi hjärnan vara mindre i gruppen som behandlades med sacubitril/valsartan. Generellt var behandlingen med sacubitril/valsartan väl tolererad jämfört med behandlingen med valsartan.

Polypillret – det nya svarta? 

Då vi vet att följsamheten till förskrivna läkemedel efter en hjärtinfarkt kan vara så lågt som 50 procent finns det ett ständigt fokus på att förbättra denna. Ett ofta föreslagit koncept har varit behandling med flera olika läkemedel i en enda tablett (s.k. polypiller). Det har dock varit en utmaning att ta fram tabletter som har samma farmakodynamik som när tabletterna administreras individuellt. Därför är det ytterst imponerande att man i SECURE-studien lyckades kombinera 100 mg acetylsalicylsyra med atorvastatin och ramipril i olika styrkor i en och samma tablett. Studien randomiserade patienter till behandling med antingen polypill eller standardbehandling och kunde visa en 24 procent minskat incidens av det kombinerade utfallsmåttet kardiovaskulär död, hjärtinfarkt, stroke och akut revaskularisering hos polypillgruppen. Man såg även en minskat incidens av kardiovaskulär död. Konklusionen blev att detta förmodligen berodde på bättre följsamhet till polypillret och därmed evidensbaserad läkemedelsbehandling.

En tablett på morgonen

En annan intressant studie var TIME-studien som utvärderade om tidpunkten för intag av blodtryckssänkande behandling hade betydelse för kardiovaskulära utfallsmått. Studien använde ett koncept kallad ”decentraliserat prövning” där patienterna själva anmälde intresse för att delta i studien och randomiserades till att antigen inta deras blodtryckssänkande medicin på morgonen eller på kvällen. Inga av de kardiovaskulära utfallsmåtten (ålder, kön BMI, rökstatus och tidigare sjukdomar) visade någon skillnad mellan intag på morgon eller kväll och det förelåg heller ingen skillnad mellan gruppernas risk för frakturer. Den samlade slutsatsen av studien var att patienter kan intag sin blodtryckssänkande medicin när helst de föredrar på dygnet. 

Minimalt ökat risk för muskelsymptom vid statinbehandling 

Forskare från “the Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration” presenterade en ny och omfattande metaanalys av muskelsymtom vid statinbehandling. Analysen hade samlat in originaldata från kliniska statinprövningar med fler än 1 000 deltagare och minst 2 års uppföljning. Detta gav tillgång till en population på 123 940 patienter med individuella data på alla deltagare. Studien kunde påvisa en minimalt ökad förekomst av muskelsymptom bland statinanvändare med en rate ratio på 1.03 (95% CI 1.01-1.06). Flest symtom registrerades under det första året motsvarande en ökad rate på 11 individer per 1 000 personår. Efter det första året sågs ingen skillnad mellan grupperna. De flesta patienterna upplevde milda symtom och fortsatte behandlingen, vilket betyder att resultaten inte kan förklaras av avslutad behandling. Sammantaget konkluderades att muskelsymtom är vanligt förekommande i kliniska prövningar med en absolut riskökning på runt 0,5 procent vid statinbehandling. Det innebär att 14 av 15 statinbehandlade patienter som klagar på muskelsmärtor skulle haft dessa symtom även utan statinbehandling.  

Nya blodtrycks- och oxygenmål vid intensivbehandling efter hjärtstopp

Intuberade och ventilerade patienter som överlevt hjärtstopp behandlas idag efter ganska strikta mål trots att det saknas evidens för många av dessa mål. Detta försökte två danska studier i samma kohort (BOX-trial) ändra på. Studierna genomfördes på 789 komatösa patienter efter hjärtstopp och använde en 2x2 design. Genom att manipulera monitoreringen så intensivpersonalen fick ”fel värden” kunde patienterna randomiseras till 1) låga (medel MAP på 63 mmHg) respektive höga blodrycksmål (medel MAP på 77 mmHg) 2) restriktivt (PaO2 9-10 kPa) respektive liberalt (PaO2 13-14 kPa) syrgasmål. Studierna fann ingen skillnad i död eller allvarligt handikapp/koma för varken blodtrycksmålet eller syrgasmålet. Troligtvis kommer dessa studier ändra de kliniska rutinerna efter hjärtstopp. 

Minskat stöd för revaskularisering vid ischemisk kardiomyopati

Inom ischemisk hjärtsjukdom presenterades REVIVED-studien som undersökte nyttan av PCI hos patienter med sänkt vänsterkammarfunktion (LVEF ≤35%), extensiv kranskärlssjukdom och viabelt myokardium. Patienterna randomiserades till antigen PCI eller optimal medicinsk behandling.  Studien kunde inte visa någon nytta med PCI på det kombinerade utfallsmåttet död och hospitalisering för hjärtsvikt. Det sågs heller ingen förbättring av LVEF vid PCI jämfört med medicinsk behandling. Dock sågs en förbättrad livskvalitet under första året i PCI-gruppen. En av svagheterna i studien var dock risken för selektionsbias då samtliga patienter genomgick koronarutredning innan inklusion och därmed förelåg en risk att patienter med mycket täta eller proximala stenoser inte inkluderades. Det skall också nämnas att de flesta patienterna inte hade några eller väldigt lite anginösa symtom. 

Smartphonescreening av förmaksflimmer

Den digitala revolutionen med smartphones, smarta klockor och andra elektroniska gadgets har haft stort inflytande på sjukvården. Numera kan man till exempel använda vanliga smartphones med kamera som pletysmograf för att identifiera förmaksflimmer. Den stora eBRAVE-studien utvärderade om screening via vanlig telefon ledde till en ökad detektering av förmaksflimmer och insättning av oral antikoagulation. Studien visade en ökad detektering av förmaksflimmer och en ökad insättning av antikoagulation bland patienter som diagnostiserades med förmaksflimmer via telefon. Antalet nydiagnostiserade var dock lågt (0,63 procent av deltagarna vid standardbehandling vs 1,33 procent av deltagarna med screening). Det måste också understrykas att tidigare studier som visat nyttan av behandling med antikoagulation är gjord på patienter utan screening och att nytta/risk-kvoten vid insättning av antikoagulation på risken för stroke hos patienter diagnostiserade med screening är okänd.  

Artificiell intelligens och machine learning 

På mötet presenterades flera studier som utvärderade om artificiell intelligens och machine learning kan vara till hjälp i sjukvården. EchoNet-RCT randomiserade till LVEF-bedömning med hjälp av AI-algoritm eller en ”sonograph” (motsvarande BMA). Utfallet var antalet som fick ändrad LVEF-bedömning >5% efter bedömning av kardiolog. Slutsatsen av studien var att AI-algoritmen var bättre än sonographen för bedömning av LVEF. En ny och spännande utveckling med stor potential och etiska dilemman som nog kommer att prägla vår framtid inom sjukvården.

Fyra nya ESC riktlinjer 2022

På mötet presenterades fyra nya ESC riktlinjer:

• Kardio-onkologi

• Ventrikulära arytmier och prevention av plötslig hjärtdöd

• Icke-kardiell kirurgi: kardiovaskulär bedömning och behandling

• Pulmonell hypertension

 Läs mer om riktlinjerna här