Ytlig tromboflebit, ytlig ventrombos

Bakgrund

• Trombotisering av en ytlig ven med samtidig lokal kärlväggsinflammation (flebit):
  
  • Kallas också för ytlig ventrombos

Epidemiologi

• Relativt vanlig åkomma.
• Incidens:
  • Incidensen är högre än incidensen av DVT som är cirka 1 per 1000 fall
• Ålder:
  • Riskfaktorer för trombos ökar med åldern vilket gör att förekomsten av ytlig tromboflebit ökar med åldern
• Kön:
  • Kvinnor utgör 50–70 % av alla fall

Etiologi och patogenes

• Varicer:
  • Mycket vanlig orsak till ytlig tromboflebit
• Skada på venens endotel predisponerar för tillståndet:
  • Till exempel efter intravenösa kanyler, injektioner, akuta eller kroniska infektioner, vid kirurgi
• Stas predisponerar för tillståndet:
  • Till exempel postoperativt och post partum, immobilisering, hjärtsvikt, stroke och trauman
• Hyperkoagulabilitetstillstånd:
  • Medfödda och förvärvade tillstånd
  • Kan i vissa fall vara det första symtomet vid cancersjukdom
• Recidiverande eller migrerande fall:
  • Kan vara associerade med malign sjukdom och då handlar det nästan alltid om långt gången cancersjukdom

ICD-10

• I80 Flebit (inflammation i ven) och tromboflebit (inflammation och blodpropp i ven)
• O22.2 Ytlig tromboflebit under graviditet
• O87.0 Ytlig tromboflebit under barnsängstiden

Anamnes

• Patienten söker ofta till vården efter att ha noterat ömhet, värme, erytem och lokal svullnad utefter en ven.
• Predisponerande faktorer (Se Etiologi)
• Mer omfattande bensvullnad, -rodnad eller dyspné talar för symtomgivande DVT respektive LE. Tillståndet kan vara en delsymtom av DVT.

Kliniska fynd

• Lokalisation:
  • Ytlig tromboflebit är i 90 % av fallen lokaliserad till underextremiterna
  • Vid tromboflebit i knävecket eller i närhet av den (≤5 cm) finns risk för att det djupare kärlsystemet är involverad med ökad risk för DVT
  • Kan också finnas i armen
• Lokala fynd:
  • En tromboserad ytlig ven kan palperas som en linjär, hård, öm sträng med lokala inflammationstecken
  • Det andra benet kan också ha drabbats och undersökning av båda ben rekommenderas
• En ytlig tromboflebit kan ge lätt feber.

Utredning av ytlig tromboflebit

• Oftast är de kliniska fynden så karakteristiska att det inte behövs några ytterligare undersökningar.
• Ultraljud rekommenderas vanligen vid proximala eller utbredda tromboflebiter i Sverige, men internationella källor rekommenderar att alla med symtomatisk ytlig tromboflebit bör göra ultraljud för att bedöma om DVT föreligger.

Differentialdiagnoser

• Erysipelas, flegmone
• Lymfangit
• Djup ventrombos
• Erythema nodosum

Behandling av ytlig tromboflebit

• Distala tromboflebiter (distalt om knäet):
  • Tillståndet kräver vanligen ingen specifik behandling bortsett från åtgärder för att minska obehag
  • Behandling med antikoagulantia vid hög risk för samtidig DVT
• Proximala tromboflebiter (proximalt om knäet):
  • Behandling med fondaparinux eller lågmolekylärt heparin

Egenbehandling

• Högläge av det benet som är påverkat.
• Elastisk binda eller strumpa under 1–2 veckor vid tydligt ödem kan vara minska symtomen och rekommenderas hos alla som tolererar den behandlingen.
• Eventuellt varma omslag.

Läkemedelsbehandling

• Lokal antiinflammatorisk salva:
  • Kan minska besvären, men verkar inte förebygga progress till DVT
  • Exempelvis ketoprofen gnids in i påverkad hud två–tre gånger dagligen
  • Ett alternativ är peroral NSAID, med liknande effektivitet
• Utvärtes medel med heparin:
  • Oklart evidensläge men kan minska symtom
  • Finns kvar i svenska rekommendationer, men saknas i flera internationella översikter/behandlingsrekommendationer
• Antikoagulation:
  • Hos personer med högre risk för samtidig DVT-förekomst rekommenderas antikoagulantia
  • Riskfaktorer består av:
    • Proximal tromboflebit
    • Utbredda tromboser (≥5 cm)
    • Anatomisk närhet (≤5 cm) till det djupa vensystemet (ljumske, knäveck)
    • Tidigare DVT
    • Trombofili
    • Malignitet
    • Östrogenbehandling
  • Vid osäkerhet rekommenderas kontakt med hematolog för ställningstagande till behandling
• Läkemedel:
  • Fondaparinux dosering; 2,5 mg 1x1 i 45 dagar
  • Lågmolekulärt heparin, till exempel dalteparin eller tinzaparin, i 2–6 veckor. Dosen kan halveras efter 10 dagar. Rekommenderas i första hand vid graviditet, njursvikt med eGFR <3o mL/min/1,73 m², vikt <50 kg, nedsatt leverfunktion, aktiv cancersjukdom, upprepade tromboflebiter i närtid, tromboflebiter som kan engagera konfkluens av vena poplitea eller saphena magna
  • NOAK, rivaroxaban 10 mg 1x1 har i en studie visat sig vara minst lika bra som fondaparinux (45 dagar) men fler bekräftande studier behövs

Annan behandling

• Vid mer kroniska besvär bör kirurgisk intervention övervägas.

Komplikationer

• Komplikationer är ovanliga.
• Hyperpigmentering
• Septisk flebit:
  
  • Bild med feber och sjukdomskänsla
• Djup ventrombos
• Lungemboli

Prognos

• Prognosen är god, men beror på eventuell underliggande sjukdom.

Uppföljning

• Förnyad klinisk bedömning rekommenderas efter några veckor. Ibland behöver behandlingen förlängas.
• Vid tecken på progression rekommenderas ultraljud för att bedöma förekomsten av DVT.

Källor

• Evans NS, Ratchford EV. Superficial vein thrombosis. Vasc Med. 2018;23(2):187–189.
• Scovell SD, Ergul EA, Conrad MF. Medical management of acute superficial vein thrombosis of the saphenous vein. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2018;6(1):109–117. 
• Di Nisio M, Wichers IM, Middeldorp S. Treatment for superficial thrombophlebitis of the leg. Cochrane Database Syst Rev. 2018;2:CD004982. 
• Nasr H, Scriven JM. Superficial thrombophlebitis (superficial venous thrombosis). BMJ. 2015;350:h2039.