Varicer i benen

Definition

• Utvidgade, slingrande ytliga vener med insufficienta klaffar benen.
• Venös insufficiens indelas enligt den internationella CEAP-klassifikationen (Clinical-Etiological-Anatomical-Pathological) där den kliniska delen, C-delen, speglar klinisk allvarlighetsgrad:
  • C1 – Telangiektasier eller retikulära vener (<3 mm i diameter)
  • C2 – Varicer, med eller utan symtom (>3 mm i diameter)
  • C3 – Ödem
  • C4 – Förändringar i hud och subkutan vävnad sekundärt till varicer:
    • C4a – Pigmentering eller eksem
    • C4b – Lipodermatoskleros eller atrophie blanche
  • C5 – Läkt venöst sår
  • C6 – Aktivt venöst sår

Bakgrund och epidemiologi

• Prevalensen för synliga varicer är upp mot 10–20 % hos män och 25–33 % bland kvinnor, ofta debut i samband med graviditet.

Etiologi och patogenes

• Multifaktoriell etiologi:
  • Ökat intravenöst tryck som orsakas av långvarigt stående
  • Ökat intraabdominellt tryck till följd av tumör, graviditet, övervikt eller kronisk förstoppning
  • Ärvda och medfödda faktorer.
  • Sekundär shuntning av blod till det ytliga vensystemet orsakad av flödeshinder i det djupa vensystemet, oftast på grund av djup ventrombos
• Bristande stängning i venklaffar i perforanter eller ytliga vener är den underliggande patofysiologin.

ICD-10

• I83 Varicer (åderbråck) i nedre extremiteterna
  • I83.0 Varicer i nedre extremiteterna med bensår
  • I83.1 Varicer i nedre extremiteterna med inflammation
  • I83.2 Varicer i nedre extremiteterna med både bensår och inflammation
  • I83.9 Varicer i nedre extremiteterna utan uppgift om bensår eller inflammation
• O22 Venösa komplikationer under graviditeten
  • O22.0 Åderbråck i benen under graviditeten

Anamnes och kliniska fynd

• Utvidgade slingriga ytliga vener på benen.
• Symptomen varierar och många patienter är helt utan symtom.
• Obehag, värk, tyngd- eller tryckkänsla i benet är de vanligaste symtomen och är särskilt framträdande efter att man stått stilla länge, blir ofta värre mot slutet av dagen.
• Eventuellt klåda från eksemförändringar

Diagnostik och undersökning

• Om patienten har varicer och hudförändringar är duplex-ultraljud av värde för att bedöma venklaffunktion i de djupa venerna, vena saphena magna och vena saphena parva. 

Differentialdiagnoser

• Smärtor i benen är vanligt, varicer är vanligt – men inte alltid orsaken till smärtorna.
• Ortopediska sjukdomar.
• Arteriell insufficiens.
• Neuropatier.

Allmänt

• Varicer med måttliga symtom såsom ödem och tyngdkänsla utan hudförändringar (venös insufficiens grad C1–C3):
  • Symtomen brukar minska med kompressionsstrumpa grad 1–2
  • Det finns ingen medicinsk indikation för kirurgisk behandling:
    • Det är endast en mindre del som utvecklar bensår i framtiden, och man vet inte vilka patienter som gör det
    • Risken för DVT är endast något förhöjd jämfört med övrig befolkning
• Patienter med duplexverifierad ytlig venös insufficiens som bedöms orsaka signifikant venös hypertension och som har blödning från varicer, bensår, hudförändringar och/eller symtom som inskränker arbetsförmåga och livskvalitet bör erbjudas eradikering av ytlig venös insufficiens:
  • Metoder:Endotermal ablation:
    • Både radiofrekvens- och lasertekniker genomförs med sonder i venerna och destruering av venen med värmebehandling
  • Injektionsbehandling/skumsklerosering:
    • Injektion av ett lokalirriterande ämne i varicerna, ofta i skumform
  • Kirurgisk stripping:
    • Operation med stripping av venen till strax nedanför knäet och lokala resektioner i form av miniincisioner var tidigare standardmetod, men används numera sällan
• Vid djup venös insufficiens finns ingen etablerad kirurgisk metod. Användning av kompressionsstrumpa grad 2–3 rekommenderas.

Egenbehandling

• Undvika situationer där man måste stå länge.
• Undvika åtsittande kläder och liknande som hindrar venös tillbakaströmning.
• Promenera för att förbättra den venösa tillbakaströmningen genom muskelpumpen.
• När patienten sitter bör denne vila benen högt, upplagda på en stol/pall.
• Patienten bör undvika att klia på eventuella eksem.
• Kompressionsstrumpa brukar minska symtom som ödem och tyngdkänsla:
  • Det saknas dokumentation om effekt av kompressionsstrumpor som behandling för att förhindra bensår
• Även efter kirurgisk behandling rekommenderas kompressionsstrumpa för att förhindra uppkomst av nya åderbråck.
• Viktminskning.

Förlopp

• Debuterar ofta hos kvinnor under eller efter graviditet och kan förvärras tiden efter förlossningen.
• Behöver inte ge annat än kosmetiska besvär.
• Vissa utvecklar efter hand smärta och känsla av tunga ben, ytliga flebiter, blödningar från åderbråck, ankel- och benödem, eksem eller venösa bensår.

Prognos

• Oftast ett ofarligt tillstånd.
• Få utvecklar venösa bensår.

Komplikationer

• Tillståndet är sällan förbundet med allvarliga komplikationer.

Källor

• Ekløf B, Rutherford RB, Bergan JJ, et al. Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders: Consensus statement. J Vasc Surg 2004; 40: 1248-52
• Piazza G. Varicose veins. Circulation. 2014 Aug 12. 130 (7):582-7
• Jones RH, Carek PJ. Management of varicose veins. Am Fam Physician 2008; 78: 1289-94
• Nationellt vårdprogram för venös sjukdom i benen – varicer och venösa bensår. Nationellt kliniskt kunskapsstöd (hämtad 2022-08-04)