Trombosprofylax vid flygresor

Bakgrund

• Djup ventrombos (DVT):
  • Trombosbildning i de stora, djupt liggande venerna i vader, lår, bäcken eller arm-/skulderregion
• Lungemboli (LE):
  • Ocklusion (blodpropp) i en eller flera lungartärer, oftast emboli från DVT
• Venös tromboembolism (VTE):
  • Samlingsnamn för blodproppar i vener

Epidemiologi

• Risken att utveckla VTE inom 4 veckor efter flygresa som är >4 timmar lång har beräknats till 1 per 4 600 flygresor.
• Risken för svår LE efter en flygresa ökar med duration av resan och har beräknats till 4,8 per 1 miljon flygresor som är >12 timmar långa.
• Incidensen är högst de första 2 veckorna efter resan.

Etiologi och patogenes

• De tre sannolikt viktigaste orsakerna till ökad förekomst av tromboembolisk sjukdom är hypobar hypoxi, stas i nedre extremiteterna och uttorkning.

Predisponerande faktorer

• Ökad risk för VTE av andra orsaker:
  • Nyligen genomgången större operation, tidigare VTE, cancer, graviditet, hög ålder, användning av östrogenpreparat, fetma och ärftlig trombofili
• Alkohol?
  • Det finns ingen tydlig evidens för samband mellan alkoholkonsumtion under flygningar och utveckling av VTE, men teoretiskt skulle alkohol kunna öka risken för VTE eftersom dehydrering påverkar koagulationen och alkoholberusning kan leda till mer immobilisering

ICD-10

• I80.2 Flebit och tromboflebit i andra djupa kärl i nedre extremiteterna
• I26 Lungemboli

Anamnes

• DVT leder till svullnad i foten/vaden och efter hand sprängande känsla och obehag. Om detta uppträder precis efter en flygresa kan det öka misstanken om ventrombos som orsak.
• Lungemboli kan även uppstå utan symtomgivande DVT:
  • Symtomen varierar från obefintliga besvär till akut lungsvikt
  • Vid akuta lungsymtom som uppstår i samband med långa flygresor kan diagnosen misstänkas

Kliniska fynd

• DVT leder till svullnad, efterhand ömhet/smärta och röd, spänd hud i vaden.
• Lungemboli ger ofta plötsligt uppträdande hosta och dyspné, eventuellt bröstsmärtor.

Utredning av DVT och LE

Wells score

• Wells score för DVT eller LE tas för att avgöra klinisk sannolikhet för DVT respektive LE.
• Vid låg klinisk sannolikhet rekommenderas kontroll av D-dimer:
  • Låg klinisk sannolikhet och normal D-dimer utesluter i princip DVT och LE
• Vid hög klinisk sannolikhet ska patienten undersökas akut med bilddiagnostik för DVT respektive LE, se nedan:
  • D-dimer behöver inte tas
  • D-dimer har inte heller något diagnostiskt värde vid graviditet 

Ultraljud

• Ultraljud av vener i nedre extremiteter vid hög klinisk sannolikhet på Wells score för DVT eller låg klinisk sannolikhet på Wells score för DVT + förhöjd D-dimer.

DT lungartärer

• DT av lungartärer vid hög klinisk sannolikhet på Wells score för LE eller låg klinisk sannolikhet på Wells score för LE + förhöjd D-dimer.

Wells score DVT
Aktiv cancer, det vill säga aktiv/palliativ behandling under de senaste 6 månaderna	+1
Paralys/pares i nedre extremiteter, eventuellt nyligen gipsat ben	+1
Immobilisering >3 dagar, eventuellt större kirurgiskt ingrepp under de senaste 3 månaderna	+1
Lokal ömhet längst området kring det djupa vensystemet	+1
Svullnad i hela nedre extremiteten (bör mätas)	+1
Svullnad av vad >3 cm jämfört med asymtomatisk sida (mäts 10 cm under tuberositas tibiae)	+1
Pittingödem, som mest uttalad i aktuellt ben	+1
Utvidgning av ytliga vener i det aktuella benet (inte åderbråck)	+1
Tidigare objektivt påvisad DVT	+1
Alternativ diagnos mer sannolik än DVT	-2
Total poäng	0–9 (ev. -2)

Tolkning av Wells score DVT
Poäng	Risk
≥ 2	DVT sannolik (hög risk, prevalens 27 %)
0-1	DVT osannolik (låg risk, prevalens 4 %)

 

Wells score LE
	Original	Förenklat
1. Kliniska tecken/symtom på DVT	3	1
2. LE mer sannolikt än alternativa diagnoser	3	1
3. Hjärtfrekvens >100	1,5	1
4. Sängläge >3 dagar eller kirurgiskt ingrepp de senaste 4 veckorna	1,5	1
5. Tidigare DVT/LE	1,5	1
6. Hemoptys	1	1
7. Aktiv malignitet (behandling senaste 6 månaderna)	1	1
Cutoff för osannolik LE	≤4	≤1

Tolkning av Wells score LE

Klinisk sannolikhet för LE: Hög risk: original Wells score: >4 (förenklat >1) Låg risk: original Wells score: ≤4 (förenklat ≤1)

Differentialdiagnoser

• Andra orsaker till svullna ben.
• Andra orsaker till andningssvårigheter och dyspné.

Behandling av DVT och LE

• Remiss till sjukhus vid misstanke om DVT eller LE.
• I väntan på ambulans vid misstänkt LE ges akutbehandling med syrgas, fri luftväg, perifer venkateter och kontroller av vitalparametrar.
• För övrig behandling, se texterna DVT och LE.

Förebyggande åtgärder

• Använd muskel-venpumpen under resan:
  • Gå fram och tillbaka och gör eventuellt några knäböjningar en gång i timmen
  • Alternativt kan samma effekt uppnås genom att luta foten (växelvis sträcka ut fotleden/lyfta foten) genom att använda vadmusklerna i 5–10 minuter en gång i timmen
• Drick rikligt under resan, men undvik alkohol och kaffe på grund av den vätskedrivande effekten.
• Var försiktig med eller undvik sömnmedel.

Kompressionsstrumpor

• Enligt en Cochranerapport minskar kompressionsstrumpor vid långa flygresor (>4 timmar) risken för DVT utan symtom. Det finns inte tillräckligt med evidens för att att bedöma om kompressionsstrumpor minskar risken för symtomgivande DVT eller LE. Sådana studier skulle kräva ett mycket stort antal studiedeltagare.
• Kompressionsstrumpor rekommenderas allmänt vid:
  • Besvär med svullna underben
  • Vid immobilisering, till exempel på grund av sjukdom eller skada
  • Vid sjukdomar eller tillstånd med högre allmän risk för DVT

Läkemedelsprofylax

• Det saknas bra evidens för effekten av läkemedelsprofylax vid långa flygresor.
• Läkemedelsprofylax kan övervägas hos personer med tidigare DVT eller LE som nu är utan behandling, till exempel:
  • NOAK i profylaxdos under 1–3 dagar eller
  • Lågmolekylärt heparin: enoxaparin 40 mg subkutant, dalteparin 5 000 IE eller tinzaparin 4 500 IE 4–6 timmar före resan och under 1–3 dagar
• Individuellt bedömning och relativ indikation hos:
  • Personer med känd trombofili
    • Antitrombin-, protein C-, protein S-brist, eller homozygot faktor V Leiden-mutation
  • Aktiv cancersjukdom
  • Större kirurgiskt ingrepp under de senaste 1–2 månaderna

Prognos

• Risken för blodpropp i samband med flygresor är i grunden mycket liten.
• Risken är störst hos personer som tidigare haft VTE eller hos personer som på grund av annan sjukdom har ökad risk för blodpropp.

Källor

• Clarke MJ, Broderick C, Hopewell S, Juszczak E, Eisinga A. Compression stockings for preventing deep vein thrombosis in airline passengers. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Apr 20;4(4):CD004002. doi: 10.1002/14651858.CD004002.pub4. PMID: 33878207
• Pai M, Douketis JD. Prevention of venous thromboembolism in adult travelers. UpToDate, last updated Jul 08, 2022
• Schreijer AJ, Cannegieter SC Meijers JC et al. Activation of coagulation system during air travel: a crossover study. Lancet 2006; 367: 832-8