Perikardit

Bakgrund

• Inflammatoriskt tillstånd i perikardiet som kännetecknas av bröstsmärtor, perikardiellt gnidningsljud och typiska EKG-fynd (eventuellt perikardvätska).
• Akut perikardit:
  • Duration upp till 4–6 veckor
• Persisterande perikardit:
  
  • Duration >4–6 veckor
• Återkommande perikardit:
  
  • Recidiv efter perikardit med symtomfritt intervall på minst 4–6 veckor
• Kronisk perikardit:
  
  • Duration >3 månader

Epidemiologi

• Akut perikardit står för cirka 0,1 % av alla inläggningar och cirka 5 % av alla akuta inläggningar på grund av bröstsmärtor.
• Tillståndet är vanligast hos män 20–50 år.

Etiologi och patogenes

• Vanliga orsaker:
  • Virus (enterovirus såsom coxsackievirus eller echovirus), herpesvirus (såsom EBV, CMV, HHV-6), adenovirus, parvovirus B19 – den vanligaste orsaken till perikardit i höginkomstländer
  • M. tuberculosis, vanligast i låginkomstländer, ofta associerad med hivinfektion
  • Autoimmunsjukdomar såsom SLE, Sjögrens syndrom, RA eller sklerodermi
  • Vaskuliter såsom Behçets syndrom, granulomatösa vaskuliter
  • Metabola orsaker såsom uremi, myxödem och anorexia nervosa
  • Status efter myokardinfarkt, trauma eller medicinska ingrepp
  • Amyloidos
  • Aortadissektion
  • Kronisk hjärtsvikt, pulmonell hypertension

ICD-10

• I30 Akut perikardit
• I31 Andra sjukdomar i perikardiet

Anamnes

• Bröstsmärtor:
  
  • Bröstsmärtor förekommer i >85–90 % av fallen
  • Smärtorna finns främst retrosternalt
  • Skarpa smärtor, men bultande smärtor förekommer också
  • Snabb debut, smärtorna kan vara från timmar till dagar
  • Lindring i sittande ställning och vid framåtböjning
  • Smärtan tilltar vid djup inandning, hosta och ibland hicka
  • Smärtan kan stråla ut till trapeziuskanten
  • Smärtorna lindras inte av nitrater
  • Smärtorna är inte ansträngningsrelaterade
• Andra symtom:
  • Feber är vanligt förekommande
  • Vid samtidig pleurit förekommer smärta i bröstkorgen
  • Dyspné kan vara smärtbetingat eller orsakas av utveckling av hjärttamponad
  • Eventuellt andra symtom som tillhör grundsjukdomen, såsom viktnedgång, utslag, nattsvettningar eller artriter

Kliniska fynd

• Patienten ser ofta påverkad och orolig ut.
• Sinustakykardi och låggradig feber kan förekomma.
• Perikardiellt gnidningsljud är ett patognomoniskt kliniskt fynd:
  • Hörs ofta nedtill i ett lokaliserat område av prekordiet vid vänster sternalrand som ett skrapande systoliskt-diastoliskt ljud, som att gå i torr snö
  • Till skillnad från pleuralt gnidningsljud fortsätter ljudet trots att patienten håller andan
• Halsvenstas:
  • Talar för pleuravätska/hjärttamponad

Utredning av perikardit

• EKG rekommenderas hos alla med misstanke om perikardit:
  • Sinustakykardi
  • ST-höjningar i ett flertal avledningar
  • ST-höjningarna är typiskt konkava (till skillnad från hjärtinfarkt där de vanligen är konvexa)
  • Ingen ST-sänkning i aVL (till skillnad från inferior STEMI)
  • PR-sänkningar
• Kompletterande diagnostik såsom ekokardiografi, röntgen thorax och labprover.

Differentialdiagnoser

• Hjärtinfarkt
• Lungemboli
• Pleurit
• Pneumoni
• Smärtor från bröstväggen
• Aortadissektion
• Stresskardiomyopati (Takotsubo-kardiomyopati)
• Smärtor från ryggen

Behandling av perikardit

• Vid akut perikardit utan tecken på dålig prognos:
  
  • Behandling med NSAID eller acetylsalicylsyra plus kolkicin
  • Eventuellt kortikosteroider
• Undvika kraftig fysisk ansträngning.

Läkemedelsbehandling

• Akut perikardit:
  • NSAID-preparat eller acetylsalicylsyra (ASA) är effektiva mot feber, perikardiella smärtor och inflammation
  • Kolkicin rekommenderas som tillägg (0,5 mg x 2, eller 0,5 mg x 1 vid vikt <70 kg) vid första episoden och vid recidiv
  • Kortikosteroider rekommenderas inte i första hand men kan övervägas vid uteblivet svar på, eller intolerans mot NSAID/ASA
• Återkommande perikardit:
  • Behandlas såsom akut perikardit, dock under längre tid
• Konstriktiv perikardit:
  • Perikardektomi (särskilt vid uttalad perikardvätska) och specifik behandling

Komplikationer

• Konstriktiv perikardit.
• Hjärttamponad.

Prognos

• De flesta fall av akut perikardit är idiopatiska (ofta virala) och har ett självläkande, kortvarigt förlopp.
• Recidiv är vanligt. 
• Cirka 1 % av fallen av akut perikardit utvecklas till konstriktiv perikardit.

Källor

• Adler Y, Charron P, Imazio M, et al. 2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases. Eur Heart J 2015; 36: 2921–2964.
• Mattsson G, Levin Glosli C, Magnusson P. ABC om Perikardit och myokardit. Läkartidningen. 2018,115:ET7I.