Myokardit (Hjärtmuskelinflammation)

Enligt Dallaskriterierna från 1986 föreslogs att diagnosen myokardit skall baseras på den histopatologiska bilden, vilken enligt dessa kriterier kräver en inflammatorisk cellulär infiltration med eller utan associerande myocytnekros. Dessa kriterier har dock under senare år bedömts som föråldrade och alltför begränsade. Nya histologiska kriterier baserar sig på mera cellspecifika immunologiska färgningsmetoder, vilket medför en betydligt större sensitivitet än Dallaskriterierna och har dessutom ett bättre prognostiskt värde.

Bakgrund och epidemiologi

Myokardit har sannolikt alltid förekommit så länge människan existerat, men beskrevs som begrepp först i mitten av 1800-talet av Virchov, som föreslog diagnosen ”kronisk myokardit” i fall av icke-valvulär hjärtmuskelsjukdom. Först under de senaste decennierna med distinktare definition har sjukdomens epidemiologi blivit betydligt klarare. Den faktiska incidensen av myokardit är svår att bestämma på grund av att symtomatologin varierar från fall till fall, alltifrån närmast subkliniska former till fall med uttalad hjärtsvikt. Diagnosen myokardit blir därför oftast en sannolikhetsdiagnos delvis till följd av att hjärtbiopsier sällan utförs då det inte är ett  riskfritt ingrepp.

Obduktionsstudier har visat varierande resultat avseende prevalensen av myokarditer i populationsstudier med en variationsbredd från 0,12 procent till -12 procent.

Behandlingsstudien”Myocarditis Treatment Trial” rapporterade att prevalensen av biopsidokumenterad myokardit hos samtliga patienter med oförklarlig hjärtsvikt var 9,6 procent.

De flesta studier avseende akut myokardit visar en viss predominans för män. Hos honmöss har studier visat att östrogener tycks ha en skyddande effekt mot virala infektioner, till skillnad från testosteron som i motsvarande studier hos hanmöss visar en försämrad effekt genom inhibition av antiinflammatorisk behandling.

Myokardit drabbar huvudsakligen yngre individer. Medelåldern för patienter med cytomegalovirus myokardit är 42 år, medan medelåldern för vuxna med andra former av myokardit varierar mellan 20–50 år.

Etiologi och patogenes

Myokardit kan orsakas av såväl infektion som av icke infektionssjukdomar. Virusinfektion är den överlägset vanligaste orsaken till myokardit i Västeuropa med adenovirus och enterovirus som de vanligaste inklusive coxackievirus. Man har även funnit parvovirus och humant herpesvirus som frekventa orsaker till myokardit. Andra tänkbara virus associerade med myokardit, men mindre vanliga, är cytomegalvirus, herpes simplexvirus samt Epstein-Barr virus. Infektion med två eller flera virus samtidigt involverade har man funnit i cirka 25 procent av fallen med myokardit. Även HIV kan orsaka myokardit och dilaterad kardiomyopati.

Fastän ett antal bakteriella infektionssjukdomar kan orsaka myokardit så är bakterieorsakad myokardit betydligt ovanligare än virusinducerad myokardit. De bakterier som oftast kommer ifråga är toxinproducerande bakterier som clostridium och difteri. I mer sällsynta fall kan vissa bakterier orsaka myokardit. Se tabell.

Etiologi

Infektioner 

• Virus:
  Adenovirus, arbovirus, cytomegalvirus, enterovirus (coxsackie B), Epstein-Barr-virus, hepatit C-virus, HIV/aids, influensa A- och B-virus, parvovirus B19
• Bakteriellt:
  Brucella, chlamydia, korynebakterie, difteri, chlostridium, legionella, mykobakterium, streptococcus A (reumatisk feber), streptococcus pneumonia
• Spiroketer:
  Borrelia

Toxiner

• Läkemedel:
  Amoxicillin, amfetaminer, antracykliner, katekalaminer, kokain

• Miljögifter:
  Arsenik, koldioxid, koppar, järn, bly

Klinisk bild

 Den kliniska presentationen av akut myokardit hos vuxna är högst varierande från subkliniskt insjuknande till fulminant hjärtsvikt. Ofta föregås insjuknandet av en misstänkt virussjukdom som inkluderar feber, myalgi, atralgier, trötthet och andningsproblem eller symtom från magtarmkanalen. Symtomdebuten kan vara bröstsmärtor, andfåddhet, palpitationer, trötthet, påtagligt reducerad arbetsförmåga och/eller syncope. Bröstsmärtorna vid akut myokardit kan vara snarlika typisk angina och ge upphov till EKG-förändring inklusive ST-höjningar. Alternativt är bröstsmärtorna mer typiska för perikardit tydande på även perikardengagemang med rörelserelaterade och andningskorrelerade smärtor. Störning av hjärtrytmen är ovanlig men kan ge upphov till såväl förmaks- som kammararytmier liksom höggradigt AV-block.

Vid en analys (1) av över 3000 vuxna patienter med misstänkt akut eller kronisk myokardit hade 72 procent andfåddhet som främsta symtom, 32 procent bröstsmärtor och 18 procent arytmier. Patienter med fulminant myokardit kan ge upphov till svår hjärtsvikt och leda till kardiogen chock. Grovt uppskattat bedöms att cirka 30–40% av fall med dilaterad kardiomyopati orsakats av tidigare myokarditer.

Diagnostik

EKG

Fastän EKG används tämligen utbrett som screeningmetod vid misstänkt myokardit så är sensitiviteten för EKG vid myokardit endast 47 procent. De vanligaste EKG-fynden är ospecifika T-vågsförändringar. Undantagsvis kan EKG visa förändringar som vid akut hjärtinfarkt eller perikardit med ST-höjningar.

Röntgen cor/pulm

Hjärt-lungröntgen kan undantagsvis uppvisa hjärtförstoring på grund av kammardilatation och/eller perikardexsudat. Stundtals ses även vida lungkärl som vid stas med interstitiella infiltrat och pleuravätska.

Biomarkörer

Icke specifika serummarkörer för inflammation som sänka och CRP samt förhöjda leukocyter är vanliga vid akut myokardit. Biomarkörer för hjärtnekros som troponin och CK är sällan förhöjda vid myokardit, men kan om de är förhöjda vara ett hjälpmedel för att konfirmera diagnosen myokardit. Av dessa biomarkörer är det vanligare att troponin-I eller troponin-T är förhöjda än CK och CK-MB. Höga nivåer av i synnerhet troponin-T har i studie visat sig vara en prognostisk markör för fatalt förlopp vid akut myokardit. Troponin-I har hög specificitet (89 procent) och en låg sensitivitet (34 procent) hos vuxna med akut myokardit. Hos barn så är motsvarande siffror för troponin-T 83 respektive 71 procent. (2)

Ekokardiografi

Ekokardiografi är användbart för att bedöma hjärtstorlek, kammarvolymer, väggtjocklek, systolisk och diastolisk funktion samt eventuell närvaro av intrakavitära tromber. Det viktigaste vid myokardit är att utesluta nedsatt vänsterkammarfunktion men för övrigt finns det inga specifika ekokardiografiska förändringar vid just myokardit. Vänsterkammardysfunktion är betydligt vanligare än högerkammardysfunktion.

Det diastoliska fyllnadsmönstret är oftast abnormt hos dessa patienter med restriktivt mönster. Tromber i vänster kammare kan ses hos upp till 25 procent av patienter med myokardit. Perikardexsudat förekommer, ofta som tecken på samtidiga inflammatoriska förändringar i perikardiet.

MRI

Under senare år har magnetresonans imaging (MRI) kommit att ersätta EMB som ett viktigt non-invasivt diagnostikum vid misstanke om myokardit. MR-undersökningen har dessutom fördelen att erbjuda såväl funktionell som morfologisk beskrivning liksom vävnadspatologi,
Undersökningen erbjuder även möjlighet till vävnadskaraktäristik som intracellulärt och interstitiellt ödem, hyperemi samt nekros- och fibrosbildning. Vävnadsförändringar typiska för myokardit vid MR-undersökning är subepikariellt ödem med ökad kontrastfyllnad, vilket avtecknar sig som ljus eller vit vävnad mot svart normalvävnad.

Endomyokardiell biopsi (EMB)

EMB har de senaste decennierna betraktats som gold standard vid diagnostik av misstänkt myokardit. Problemet är att endast positiva förändringar dokumenterar diagnosen medan negativa förändringar inte utesluter myokardit då myokarditer inte sällan är regionala eller fokala. Då ingreppet inte är att betrakta som helt riskfritt används den i relativt ringa utsträckning varför MR-undersökning enligt ovan allt oftare kommit att ersätta EMB.

Differentialdiagnoser

Beroende på vilka eller vilket symptom som dominerar insjuknandet kan hjärtinfarkt misstänkas om bröstsmärtor är huvudsakligt symptom. Vid andningspåverkan kan hjärtsvikt eller lungemolism föranleda misstanke.Perikardit förekommer inte sällan samtidigt med myokardit och bör framförallt misstänkas vid för perikardit typiska generella ST-höjningar på EKG.

Behandling

De allra flesta patienter med akut myokardit och som utvecklar dilaterad kardiomyopati med nedsatt vänsterkammarfunktion, svarar i regel bra på standardbehandling för hjärtsvikt inkluderande diuretika, ACE-hämmare alternativt A2-blockare samt betablockare. Digoxin skall användas med viss försiktighet och i låga doser (<0,25 mg) hos dessa patienter med virusmyokardit. Djurförsök har visat att digitalis hos möss med virusinducerad myokardit har en ökad risk för mortalitet.

Behandling med NSAID-preparat har inte visat sig vara effektiva i behandlingen och bör om möjligt undvikas då det kan vara förenat med en ökad risk för inflammatorisk aktivitet vid virusmyokardit.

Mekanisk support, som vänsterkammar assist device, kan vara mycket effektivt hos patienter som utvecklar kardiogen chock. En alternativ behandling att överväga i fall av grav svikt är att lägga patienten i ECMO (Extra Corporal Membrane Oxygenering) i väntan på remission alternativt i väntan på transplantation.

Om antiviral behandling:

Eftersom virusinfektioner är den överlägset vanligaste orsaken till myokarditer och vi än så länge inte har tillgång till någon specifik antiviral medicinering tvingas vi till annan typ av behandling enligt ovan. Studier avseende antiviral behandling vid myokardit är mycket begränsade och på människa finns det endast ett fåtal fall beskrivna med lovande resultat. Antiviral behandling med ribavirin eller interferon vid virusmyokarditer förhindrar enligt några få studier progress till kardiomyopati och tendens till minskad mortalitet.

Om immunosuppresiv behandling:

Flertaler studier har undersökt nyttan av immunosuppressiv behandling vid akut myokardit och dessa, tillsammans med de tidigare resultaten av randomiserade kontrollerade studier, har varit tämligen nedslående då behandling med immunosuppressiva läkemedel så som kortison, cyklosporin och Azatioprin visat mycket liten eller ingen effekt överhuvudtaget. Hos patienter med cytomegalvirusmyokarditer finns dock studier som antyder möjligheten till en förbättrad överlevnad vid behandling med cyklosporin och kortison, och att avbrytande av immunosuppresiv behandling hos dessa patienter har medfört ökad risk för återinsjuknande i fatal myokardit.

Om intravenös immunoglobulinbehandling:

Behandling med intravenöst immunoglobulin har både antiviral och immunomodulerande effekter som skulle kunna vara effektiv behandling vid akut virusmyokardit. Endast ett fåtal studier har utförts och dessa har visat att nyttan med denna behandling knappast är bättre än behandling med placebo.

Prognos

Prognosen för de flesta patienter som insjuknar akut i myokardit med lymfocytinfiltration är mycket god med bibehållen vänsterkammarfunktion i de allra flesta fallen. Grovt uppskattat läker 50 procent av fallen helt ut, 25procent leder till varierande grad av bestående hjärtsvikt medan resterande 25 procent är resistent mot farmakologisk behandling och avlider inom veckor eller månader.

För patienter med fulminant myokardit som överlever den akuta fasen, är även långtidsprognosen god och i de allra flesta fallen med komplett remission. I de fall som kompliceras med grav hjärtsvikt kan även detta vara ett övergående fenomen, men kommer kanske under en period att kräva att patienterna blir föremål för någon form av pumpstöd med idag tillgängliga ”assist devices”, alternativt läggs i ECMO i väntan på remission. Om remission inte uppnås kan i förekommande fall hjärttransplantation bli aktuellt.

Komplikationer

Komplikationer vid myokardit framgår av texten ovan.

Vidare information

Myokardit på eMedicine

ICD-10

I40.9 Akut myokardit, ospecificerad
I40.0 Infektiös myokardit
I51.4 Myokardit, ospecificerad
I40.8 Annan akut myokardit

Rekommenderade referenser:

1. Hufnagel G, Pankuweit S, Richter A et al: The Euoropean Study of Epidemiology and Treatment of Cardiac Inflammatory Diseases (ESETCID). First epidemiological results. Herz 2000; 25:279-285.
2. Soongswang J, Durongpisitkul K, Nana A, et al: Cardiac troponin T: a marker in the diagnosis of acute myocarditis in children.
3. Baughman KL: Diagnosis of myocarditis: death of Dallas criteria. Circulation 2006; 113:593-595.
4. Kindermann I, Kindermann M, Kandolf R, et al: Predictors of outcome in patients with suspected myocarditis. Circulation 2008; 118:639-648.
5. Friedrich MG, Sechtem U, Schulz-Menger J, et al: Cardiovascular magnetic resonance in myocarditis: A JACC White Paper. Ja Am Coll Cardiol 2009; 53:1475-1487.
6. Cooper LT, Baughman KL, Feldman AM, et al: The role of emdomyocardial biopsy in the management of cardiovascular disease: a scintific statement from the American Heart Association, the American College of Cardiology, and the European Society of Cardiology. Circulation 2007; 116:2216-2233.
7. Carniel E, Sinagra G, Bussani R, et al: Fatal myocarditis: morphologic and clinical features. Ital Heart J 2004; 5:702-706.
8. Gravanis MB, Sternby NH: Incidence of myocarditis. A 10-year autopsy study from Malmo, Sweden. Arch Pathol Lab Med 1991;115: 390-392.
9. Topkara VK, Dang NC, Barili F, et al: Ventricular assist device use for the treatment of acute viral myocarditis. J Thorac Cardiovasc Surg 2006;131:1190-1191.
10. Cooper Jr LT, Hare JM, Tazelaar HD, et al: Usefulness of immunosuppression for giant cell myocarditis. Am J Cardiol 2008;102:1535-1539.
11. Wojnicz R, Nowalany-Kozielska E, Wojciechowska C, et al: Randomized, placebo-controlled study for immunosuppressive treatment of inflammatory dilated cardiomyopathy: two-year follow-up results. Circulation 2001; 104:39-45.