Mitralisinsufficiens

Bakgrund

• Blodflöde i retrograd riktning från vänster kammare genom en läckande mitralisklaff till vänster förmak.
• Leder till ökat tryck i vänster förmak under systole, och volymbelastning på vänster förmak och vänster kammare.

Epidemiologi

• Mitralisinsufficiens är i Sverige, efter aortastenos, det vanligast förekommande behandlingskrävande klaffelet.

Etiologi och patogenes

• Inom primärvård uppträder mitralisinsufficiens ofta som ett tilläggsfenomen till vänsterkammardilatation vid hjärtsvikt.
• Prolaps av mitralisklaffen är den vanligaste orsaken till uttalad icke-ischemisk mitralinsufficiens:
  • Myxomatös degeneration av mitralisklaffen är en av de vanligaste bakomliggande orsakerna
  • Prolaps av mitralisklaffen är förknippad Marfans syndrom och Ehlers-Danlos syndrom
• Endokardit och reumatisk sjukdom är också möjliga orsaker till mitralisinsufficiens.

ICD-10

• I05 Reumatiska mitralisklaffel
• I34 Icke reumatiska mitralisklaffsjukdomar

Anamnes

Akut uppkomst av mitralisinsufficiens

• Akut dyspné och eventuellt lungödem.

Med kroniskt förlopp

• Ofta asymtomatiskt.
• Gradvis utveckling av kronisk hjärtsvikt.
• Ansträngningsdyspné som progredierar till vilodyspné och ortopné.
• Minskad minutvolym kan leda till allmän trötthet och orkeslöshet.

Kliniska fynd

• Pansystoliskt blåsljud med punctum maximum över apex och med fortledning mot vänster axill:
  • Vid vänsterkammarsvikt kan blåsljudet försvagas
  • 3:e hjärtton hörs ofta
• Vid dilatation är apex förskjuten lateralt, förskjuten iktus.
• Ofta förmaksflimmer.

Utredning av mitralisinsufficiens

• NT-proBNP:
  • Normalt värde på NT-proBNP talar starkt emot förekomst av hjärtsvikt
  • Kan följas hos asymtomatiska patienter för att tidigt upptäcka ökad volymsbelastning eller försämring av vänsterkammarfunktionen
• EKG:
  • EKG har låg sensitivitet, men kan påvisa belastning av vänster förmak.
  • Förmaksflimmer kan uppkomma till följd av förstoring av vänster förmak
  • Eventuella ischemiska EKG-förändringar som kan vara bakomliggande orsak till mitralisinsufficiens
• Ekokardiografi:
  • Dopplerultraljud för diagnos och kvantifiering
  • Ekokardiografi för att kartlägga etiologi och för att identifiera vilka patienter som har den högsta komplikationsrisken
  • Visar en volymbelastad dilaterad vänsterkammare med hyperdynamisk funktion och dilaterat vänster förmak
• MR-hjärta:
  • Görs ibland som tillägg till ekokardiografi för att bestämma refluxvolym och storleken på vänster kammare och vänster förmak
  • MRT kan också upptäcka fibros, vilket kan ha prognostisk betydelse

Differentialdiagnoser

Systoliska blåsljud

• Aortastenos
• Kammarseptumdefekt
• Tricuspidalisinsufficiens
• Hypertrofisk kardiomyopati

Behandling av mitralisinsufficiens

• Vanligen icke-kirurgisk behandling i symtomfri fas:
  • Följs av kardiolog
• Kirurgisk behandling:
  • Behövs vid progression och utveckling av symtom

Egenbehandling

• Personer med måttlig till allvarlig mitralisinsufficiens bör begränsa sin fysiska aktivitet och undvika maximala belastningar.
• Normal fysisk belastning rekommenderas dock.

Läkemedelsbehandling

• Hjärtsvikt kan behandlas med ACE-hämmare, betablockerare, diuretika, SGLT2-hämmare, eventuellt ARNI och spironolakton.
• Kroniskt förmaksflimmer ska behandlas med frekvensreglerande åtgärder (betablockerare), eventuellt ablation, samt med antikoagulantia för att förhindra emboli och stroke.

Kirurgi

• Snabb kirurgi behövs vid akut allvarlig mitralinsufficiens.
• Klaffplastik (reparation av klaffen):
  • Vid en degenerativ orsak är det ofta möjligt att reparera klaffen, och operation är även tillämplig i den symtomfria fasen
  • Om klaffplastik är möjlig kan kirurgisk behandling övervägas på ett tidigare stadium än vid klaffbyte
• Klaffbyte:
  • Det rekommenderas generellt att patienter >65 år ska få en biologisk protes istället för en mekanisk protes
  • Mekanisk klaffprotes kräver livslång antikoagulationsbehandling med warfarin.
  • Vid biologisk klaffprotes kan NOAK ges under 3 månader efter operationen. Därefter sätts ofta antikoagulantia ut:
    • Förmaksflimmer, förstorat vänster förmak eller tidigare förekommande tromboembolism kräver dock livslång behandling

Komplikationer

Långsamt progredierande mitralisinsufficiens

• Vänstersidig hjärtsvikt och så småningom lungstas och pulmonell hypertoni.
• Förmaksflimmer som kan orsaka embolier till systemkretsloppet.
• Högersidig hjärtsvikt.

Akut mitralisinsufficiens

• Lungödem.
• Chock.

Prognos

• Prognosen är god när vänsterkammarfunktionen är bevarad.
• Prolaps av mitralisklaffen:
  • Prognosen är generellt mycket god, men enstaka patienter utvecklar allvarliga komplikationer som infektiös endokardit, plötslig hjärtdöd och allvarlig mitralisinsufficiens
• Ischemisk mitralinsufficiens är den grupp som har sämst prognos eftersom det finns aterosklerotisk hjärtsjukdom utöver klaffskada.

Källor

• Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease: Developed by the Task Force for the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2021. pmid: 35636831
• Hayek E, Gring CN, Griffin BP. Mitral valve prolapse. Lancet 2005; 365: 507-18. PMID: 15705461
• Mitralisinsufficiens. NKK, Nationellt Kliniskt Kunskapsstöd. Hämtad 2024-01-29