Metabola syndromet

Definitioner av metabola syndromet:

WHO 1999

Huvudkriterium (något av följande): Diabetes mellitus, nedsatt glukostolerans (IGT), förhöjt fasteglukos (IFG), insulinresistens över 25 percentilen oavsett metod Samt minst två av nedanstående: Blodtryck > 140/90 mm Hg eller blodtrycksbehandling Triglycerider > 1,7 mmol/L eller HDL- kolesterol < 0,9 mmol/L (män); < 1,0 mmol/L (kvinnor)  Midjestusskvot > 0,90 (män); 0,85 (kvinnor) eller BMI > 30 kg m-2 Microalbuminuri (tU-albumin > 20µg/min)

NCEP 2001

Minst tre av nedanstående: fP-glukos > 5,6 mmol/L Blodtryck > 130/85 mm Hg eller blodtrycksbehandling Triglycerider > 1,7 mmol/L HDL- kolsterol < 1,03 mmol/L (män); < 1,29 mmol/L (kvinnor) Midjeomfång > 102 cm (män); >88 cm (kvinnor)

IDF 2005

Huvudkriterium: Midjeomfång > 94 cm (män); >80 cm (kvinnor) avser européer, andra mått för andra etniciteter Samt minst två av nedanstående: fP-glukos > 5,6 mmol/L eller diabetes mellitus Blodtryck > 130/85 mm Hg eller blodtrycksbehandling Triglycerider > 1,7 mmol/L eller lipidsänkande behandling HDL- kolesterol < 1,03 mmol/L (män); < 1,29 mmol/L (kvinnor) eller lipidsänkande behandling

 

Bakgrund och epidemiologi

Redan på 1920-talet beskrev den svenske läkaren Eskil Kylin att hypertoni och diabetes mellitus ofta förkommer tillsammans. Denna tidiga observation föll senare i glömska under många år tills man observerade att riskfaktorer för hjärt- kärlsjukdom som glukosintolerans, hypertoni och dyslipdemi samvarierar mer än vad man slumpmässigt skulle kunna förvänta sig. I en klassisk föreläsning 1988 föreslog Gerald Reaven att denna samvariation skulle kunna sammanfattas i ett syndrom där den gemensamma underliggande mekanismen utgörs av insulinresistens. Reaven föreslog syndrom X eller insulinresistenssyndromet som namn men med tiden har beteckningen metabola syndromet etablerats.

Det existerar idag i huvudsak tre definitioner av metabola syndromet föreslagna av WHO, NCEP (National Cholesterol Education Program´s Adult treatment Panel III report) och IDF (International Diabetes Federation), se tabell för definitioner. Svårigheterna med att fastställa om metabola syndromet ska ses som en vetenskapsteoretisk och patogenetisk förklaringsmodell eller ett kliniskt användbart sjukdomsbegrepp, illustreras i viss mån av skillnaderna i de tre olika definitionerna. I WHO-definitionen av metabola syndromet från 1999 är diabetes mellitus eller nedsatt glukostolerans eller insulinresistens obligata kriterier för metabola syndromet och stämmer väl med synen att insulinresistensen är den sammanhållande faktorn i metabola syndromet. Problemet med att inkludera insulinresistens i definitionen är att mätmetoder för insulinresistens inte ingår i klinisk rutin. NCEP- och IDF-definitionerna är däremot anpassade till att vara mer kliniskt användbara. I definitionen från IDF är ett förhöjt midjeomfång ett huvudkriterium för metabolt syndrom, vilket åskådliggör bukfetmans betydelse som markör för ökad mängd intraabdominellt fett, vilket i sin tur är en mycket viktig faktor för insulinresistens. En ytterligare pedagogisk fördel med att tillmäta midjeomfånget stor betydelse är att detta är ett för patienten konkret, lättbegripligt och dessutom livsstilsrelaterat mått.

De rubbningar som är associerade med metabola syndromet orsakar sekundära patofysiologiska förändringar i flera av kroppens organsystem, som påtvingar såväl individer med metabolt syndrom som samhället en tung börda i form av en kraftigt förhöjd sjuklighet. Trots det är metabola syndromet fortfarande ett omstritt begrepp som inte har en tydligt väldefinierad plats i rutinsjukvården.

 

Som framgått saknas en enhetlig definition av metabola syndromet som kan användas för epidemiologisk forskning även om siffror på 20–30 procent i europeisk befolkning brukar anges. Klart är dock att prevalensen av metabola syndromet, oavsett definition, ökar med stigande ålder. Utvecklingen av bukfetma, insulinresistens och typ 2-diabetes är intimt sammanlänkade och diabetes mellitus är nu en av världens vanligaste och snabbast växande kroniska sjukdomar.

Varför ökar då antalet människor med typ 2-diabetes i världen så snabbt och varför sker det nu? Det enklaste svaret är att den välfärd som för bara några decennier sedan var förbehållet västvärlden nu sprids till stora delar av övriga världen med ökad ekonomisk tillväxt och åtföljande välståndsökning för stora delar av befolkningen. Med välståndsökningen följer också ändrade levnadsvanor med ett överflödigt kaloriintag och stillasittande liv, som sammantaget leder till en snabb ökning av antalet överviktiga och obesa individer vilket resulterar i en ökande prevalens av bukfetma och typ 2-diabetes i befolkningen. Vidare ökar risken att insjukna i typ 2-diabetes för människor som flyttar från ett land med låg förekomst av typ 2-diabetes till länder där typ 2-diabetes är vanligt, vilket visar belyser betydelsen av en ogynnsam livsstil för risken att utveckla insulinresistens, metabolt syndrom och typ 2-diabetes. Förekomsten av metabola syndromet varierar mellan etniska grupper och medför en ökad risk inta bara för typ 2-diabetes även förhöjd risk för kardiovaskulär morbiditet och mortalitet.

Etiologi och patogenes

Insulinresistens är således central i både det metabola syndromet och utvecklandet av typ 2-diabetes. Ur ett evolutionärt perspektiv har dock insulinresistens inte alltid varit av ondo under människans utveckling. Benägenheten att vara insulinresistent kan ha varit till fördel för oss under den långa period mänskligheten levde som jägar- och samlarfolk. Man anser att insulinresistenta individer har bättre förutsättningar att uthärda perioder av svält och starka svängningar i tillgång på föda jämfört med uttalat insulinkänsliga individer som då hade ett lägre selektivt överlevnadsvärde. Enligt en teori, thrifty genes theory, har därför föreslagits att det under vår utveckling funnits ett evolutionärt tryck som gynnat anrikning av gener som ger individen ett visst mått av insulinresistens. Det paradoxala är att denna genetiska fördel som hjälpte våra förfäder att överleva perioder av svält har i dagens välfärdssamhälle förbytts till sin motsats.

Insulinresistens, nedsatt glukostolerans och typ 2-diabetes

Insulinresistens innebär nedsatt förmåga för insulin att effektivt utöva sin effekt på perifera målorgan (främst muskelvävnad och lever). Med insulinresistens förstås att en högre insulinkoncentration än normalt behövs för att uppnå en specifik glukossänkande effekt. Vid typ 2-diabetes hör det till undantagen att patienten inte uppfyller kriterierna för metabolt syndrom. En förutsättning för typ 2-diabetes är vanligtvis en polygent nedärvd benägenhet att vara insulinresistent. Denna benägenhet förvärras av en ogynnsam livsstil med åtföljande övervikt och en tilltagande grad av insulinresistens. I början klarar de insulinproducerande betacellerna i pankreas att upprätthålla fysiologiska blodsockernivåer genom att kompensera insulinresistensen med ökad insulinproduktion. Men med fortsatt ökning av insulinresistensen tvingas betacellerna att tänja på sin insulinproducerande förmåga och når slutligen sin maximala kapacitet. I detta skede kan glukoshomeostasen inte längre upprätthållas – glukosnivån stiger och diabetessjukdomen blir manifest. Detta förhållande över tiden illustreras i figuren. Av figuren framgår också att de kommande åren efter diagnosen karaktäriseras av en successivt avtagande betacellsfunktion.

Den normala glukoshomeostasen innebär att plasmaglukos pendlar inom ett ganska snävt intervall som balanseras mellan glukosinflödet till blodet (huvudsakligen från levern och från tarmen efter måltid) och glukosupptaget i perifera vävnader. Av det totala glukosupptaget från tarmen hamnar en tredjedel i levern och lagras där som glykogen. Övriga viktiga målorgan för de cirkulerande nivåerna av glukos i blodet är hjärnan, muskler och fettväv. Den glukosmängd som lagras och vid behov frisätts från levern är av stor betydelse för att upprätthålla normala glukosnivåer, exempelvis under natten då glukoshalten i blodet hålls konstant genom att levern förser blodet med glukos genom nedbrytning av glykogen i lagom takt. Produktionen av glukos från leverns glykogen regleras främst av hormonerna insulin och glukagon, som bägge bildas i Langerhanska öarna i pankreas, på så sätt att insulin motverkar och glukagon stimulerar nedbrytningen av glykogen (glykogenolysen) till glukos. Vid längre tids svält tar även leverns glukogenförråd slut. Kroppen börjar då med hjälp av levern nybilda glukos (glukoneogenes) genom att ombilda olika aminosyror, främst alanin, samt laktat och glycerol från fettvävnad till glukos. Det viktigaste skälet till att kroppen så starkt prioriterar en jämn nivå av glukos i blodet är att hjärnan för sin funktion är helt beroende av en säker tillförsel av glukos.

Insulin sänker plasmaglukos dels genom att hämma den hepatiska glukosproduktionen och dels genom att stimulera glukosupptaget i skelettmuskelvävnad och till en mindre del i fettceller. Produktion och frisättning av insulin sker i betacellerna. I betacellerna bildas först ett förstadium till insulin som kallas proinsulin. Under normala förhållanden spjälkas proinsulin till C-peptid och insulin, som därefter frisätts i ekvimolära mängder från betacellen. Vid typ 2-diabetes, prediabetes och nedsatt glukostolerans (IGT) ses ofta en förhöjd produktion av proinsulin, vilket återspeglar en störning av betacellens normala tillverkningsprocess av insulin.

För upptag av glukos i fett- och skelettmuskelceller samt för att hämma glukosnyproduktion från levern är insulin nödvändigt. Insulinets främsta effekt i fettväv är att hämma lipolysen, vilket inte sker vid insulinresistens varför triglycerider och glycerol ökar i plasma.
Alla kroppens vävnader behöver dock inte insulin för glukosupptag, där hjärnan är det främsta exemplet. När insulinet binder till insulinreceptorn ansamlas specifika proteiner som transporterar glukos – glukostransportörer (GLUT) – vid cellytans insida, vilket resulterar i ett ökat glukosupptag i cellen. GLUT4 förekommer i fettväv, skelett- och hjärtmuskel och ansvarar för de flesta av insulinets effekter på glukostransporten i dessa celler.

Nedsatt insulinsekretion är en förutsättning för att typ 2-diabetessjukdomen ska bli manifest. Som framgått tidigare interagerar insulinsekretion och insulinresistens med varandra i ett dynamiskt förlopp över tiden. Varför betacellerna hos vissa individer inte förmår kompensera insulinresistensen med ökad insulinsekretion är till viss del sannolikt genetiskt betingad, även om andra orsaker troligen också bidrar till den sviktande betacellsfunktionen vid typ 2-diabetes.

Fetma

Fetma kan fördelas olika över kroppen där det intraabdominella eller vicerala fettet är särskilt ogynnsamt. BMI (Body Mass Index) som uttrycker kroppsvikten i förhållande till kroppsytan är det mest kända måttet för att karakterisera graden av övervikt och mycket användbart för att jämföra olika populationer. För den enskilde individen är dock BMI inte en idealisk markör varken för övervikt eller kardiometabol risk av två skäl. För det första ger BMI-måttet ingen information om fördelningen mellan muskler och fett, där en vältränad ishockeyspelare eller boxare med stor muskelmassa mycket väl kan ha ett BMI över 30 kg/m2, vilket motsvarar gränsen för fetma, utan att det i dessa fall varken handlar om överviktiga individer i vanlig bemärkelse eller personer som löper förhöjd kardiovaskulär risk. Det andra skälet till att BMI är en mindre lämplig markör för det metabola syndromet är det inte beskriver fettets kroppsfördelning.

En utmärkt surrogatmarkör för insulinresistens och därmed mycket användbar som prediktor för att förutsäga risken för att utveckla både typ 2-diabetes och kardiovaskulär sjuklighet är däremot bukfetma mätt med midjemått, som ger en god uppfattning om mängden av det endokrint aktiva intraabdominella fettet. Denna fördel för midjemåttet jämfört med BMI tydliggörs av att både NCEP- och IDF-definitionen av metabola syndromet utgår just från midjemåtett för att karakterisera graden av fetma. Att de negativa metabola effekterna av det vicserala fettet är större än av det subkutana fettet, blir tydligt då man på människa kunnat visa att bortoperation av omentet förbättrar metabola parametrar i högre utsträckning än den lilla extra viktnedgång som ett sådant ingrepp i sig ger upphov till. När man däremot exempelvis av kosmetiska skäl genomför fettsugning av stora mängder subkutant fett ser man en mycket ringa påverkan på de metabola parametrarna.

Dyslipidemi

Hos individer med metabola syndromet och typ 2-diabetes observeras en utdragen postprandiell hyperlipidemi och ökad koncentration i blodet av fria fettsyror. Tillstånd med insulinresistens kännetecknas av att leversyntesen av VLDL-partiklar är ökad samtidigt som nedbrytningen är förlångsammad. Detta leder sedan i flera steg till ökad förekomst av små täta LDL-partiklar som är aterogena och ökar riksen för hjärt-kärlsjukdom. Den för metabola syndromet och typ 2-diabetes typiska dyslipdemin karakteriseras av förhöjda nivåer av triglycerider och låga nivåer av HDL- (high density lipoprotein) kolesterol. Tvärtom vad man skulle kunna tro är däremot nivåerna av LDL- (low density lipoprotein) kolesterol oftast normala. Vid det metabola syndromet är dock LDL-partiklarna ofta biologiskt modifierade såsom vid glykosylering och oxidering samt andelen små täta LDL-partiklar ökad vilket totalt medför en större aterogen börda än vad enbart en i sig normal LDL-nivå skulle kunna tänkas medföra.

Ett nyare och sannolikt säkrare sätt att bedöma lipidbildens betydelse för den framtida risken får man med mätning av apolipoproteinerna ApoB och Apo-A1. Alla aterogena liporoteinpartiklar (VLDL- och LDL-partiklar) har en ApoB-molekyl, varför mängden ApoB utgör ett samlat mått på antalet aterogena lipoproteinpartiklar medan Apo-A1 i stort sett kan sägas motsvara HDL-kolesterol. Kvoten ApoB/Apo-A1 anses därför vara den starkaste riskmarkören för en aterosklerosiskt betingad kardiovaskulär händelse. En ytterligare fördel med metoden är att den inte kräver att patienten är fastande. För närvarande saknas dock randomiserade studier där behandlingen är baserad på apolipoproteinnivåer.

Hypertoni

Hos cirka hälften av alla individer med hypertoni föreligger samtidigt insulinresistens. Det finns ingen tydlig förklaring till detta samband men föreslagna mekanismer som skulle förklara denna koppling är insulinmedierad saltretention i njurarna, endoteldysfunktion och förhöjd sympaticustonus.

Klinisk bild

Metabola syndromet ger i sig inte upphov till några andra symtom än sådana som är relaterade till de i syndromet ingående komponenterna. Symtom orsakade av hypertoni och/eller typ 2-diabetes kan alltså uppträda som tecken på ett metabolt syndrom.
Det vanligaste och mest karakteristiska symtomet är annars ett ökat midjeomfång.

Diagnostik

Som tidigare framgått finns flera olika definitioner av metabola syndromet varav de tre mest etablerade har återgetts i tabellen. De flesta av definitionerna innefattar kliniskt lätt identifierbara delkomponenter som bukfetma, dyslipidemi, nedsatt glukostolerans eller typ 2-diabetes samt hypertoni. I forskningssammanhang brukar graden av insulinresistens mätas som glukosupptag i muskler och fettväv vid en fördefinierad mängd insulin i blodet. Detta sker vid en så kallad ”insulin clamp”, en omständlig och för individen ansträngande metod som saknar användningsområde i klinisk verksamhet.

C-peptidkoncentrationen i serum kan användas som ett indirekt mått på den endogena insulinproduktionen. Ibland kan analysen användas för värdering av insulinbrist inför eventuell behandling med insulin. C-peptid mäts i fasta eller efter stimulering med antingen måltid eller intravenöst tillfört glukagon. Som hjälpmedel i bedömningen av vilka patienter som behöver insulin är dock C-peptidnivån ett trubbigt instrument. Låga stimulerade nivåer talar för låg insulinproduktion och därmed ett insulinbehov, medan normala eller höga värden är mer svårtolkade. Det har ibland föreslagits att mätning av insulin eller C-peptid fastande skulle vara ett mer lättillgängligt sätt att kvantifiera insulinkänsligheten. Nackdelen med dessa metoder är framför allt att insulinproduktionen vid metabolt syndrom avtar med åren.

Vid utredning av fetma och metabolt syndrom finner man ofta förhöjda levervärden vilket är en konsekvens av en ökad triglyceridinlagring i levern som förekommer även hos överviktiga som inte använder alkohol. Leversteatos är ofta ett tecken på metabolt syndrom och brukar då ingå i det som kallas icke-alkoholutlöst leversteatos vilket är ett förhållandevis vanligt tillstånd som är kliniskt viktigt att känna till.

Nedsatt glukostolerans, eller impaired glucose tolerance (IGT), definieras som ett kapillärt plasmaglukosvärde under OGTT efter två timmar på 8,9–12,1 mmol/l. IGT karaktäriserar ett tillstånd med ökad risk för diabetes och även en förhöjd kardiovaskulär risk, trots att patienten inte uppfyller kriterierna för diabetesdiagnosen. Analogt med ovanstående diskussion om användbarheten av OGTT vid diagnostiken, har man även här velat skapa en klassifikation som enbart baseras på fastevärde. Man har därför valt att även tala om impaired fasting glycaemia (IFG) som avser fastevärden över det normala 6,0 mmol/l men under 7,0 mmol/l. Det är dock uppenbart att IFG inte helt betyder samma sak som IGT eftersom endast hälften av patienterna med IGT har en samtidig IFG. Mer viktigt ur patientens perspektiv är dock att bägge tillstånden signalerar en ökad risk att inom de närmaste åren insjukna i diabetes och även en förhöjd kardiovaskulär risk. Förutom att informeras om detta bör patienten få samma livsstilsråd som ges till patienter med en redan manifest diabetes.

Behandling

Eftersom rollen för metabola syndromet i klinisk praxis inte är entydig bör metabola syndromet för den enskilde patienten kunna tjäna som en tydlig markör för en kraftigt ökad risk att utveckla typ 2-diabetes och kardiovaskulära komplikationer. Därför måste behandlingen inriktas dels mot att motivera patienten till nödvändiga livsstilsförändringar, dels att överblicka den totala riskprofilen för att avgöra vilka preventiva åtgärder som kan komma i fråga. Anamnesen bör bland annat klargöra ärftlighet för diabetes och kardiovaskulär sjukdom, kost- och motionsvanor samt tobaksbruk.

Som framgått tidigare är utvecklandet av typ 2-diabetes från en underliggande insulinresistens till de prediabetiska stadierna IFG och IGT till fulminant typ 2-diabetes, en dynamisk process över tiden som både kan påskyndas eller bromsas upp beroende på olika livsstilsfaktorer. Att för sjukvården identifiera individer med förhöjd risk att utveckla typ 2-diabetes kräver ingen avancerad utrustning – en våg eller ännu hellre ett måttband räcker långt. Som framgått tidigare av definitioner av metabola syndromet är ett midjeomfång över 94 cm för män och 80 cm för kvinnor ett uttryck för en förhöjd risk att utveckla de olika sjukdomstillstånd som ingår i det metabola syndromet. Ett midjemått över 102 cm hos män och 88 cm hos kvinnor innebär en kraftig risk att drabbas av typ 2-diabeets och även av hjärt- och kärlsjukdomar.

Vid nedsatt glukostolerans och övervikt kan utveckling till manifest typ 2-diabetes fördröjas eller minskas om patienten under 2,5–4,5 år aktivt förändrar sin livsstil genom ökad motion, ändrad kost och viss viktminskning (1). Metabola syndromet utgör i sig inte en indikation för diabetesprofylax med läkemedel med undantag av de fall där godkänd indikation för läkemedel mot fetma föreligger.

Livsstilsförändringar
Mot bakgrund av bukfetmans och insulinresistensens betydelse i det metabola syndromet framstår livsstilsförändringar som den självklara grunden både för prevention och behandling av typ 2-diabetes. För att påverka insulinresistens och metabol kontroll hos överviktiga och bukfeta personer är ett minskat kaloriintag och regelbunden motion de viktigaste åtgärderna. Dessa åtgärder leder till förbättrad insulinkänslighet som påverkar blodsockret och hyperinsulinemin samt sänker blodtrycket.

Vidare är, åtminstone i teorin, rökstopp det enklaste sättet att minska den framtida kardiovaskulära risken. För sjukvårdens del framstår ett regelbundet motivationsarbete som väsentligt med tanke på de välkända svårigheterna med att genomföra och bibehålla långsiktiga livsstilsförändringar.

Blodtrycksbehandling
Hypertoni är som tidigare framgått både mycket vanligt och mycket viktigt att identifiera hos individer med metabolt syndrom. Vid övervikt leder viktreduktion till blodtryckssänkning vilket belyser betydelsen av livsstilsförändringar syftande till undvikande av övervikt och fetma. Det finns dock ingen specifik dokumentation av blodtrycksbehandling hos patienter med metabolt syndrom avseende effekter på överlevnad eller sjuklighet.

För flertalet patienter med behandlingskrävande hypertoni gäller att monoterapi inte är tillräcklig för att uppnå målblodtryck. En kombination av två eller flera antihypertensiva läkemedel blir därför ofta nödvändigt. Hos multisjuka äldre patienter måste dock en helhetssyn råda där man väger eventuella läkemedelsbiverkningar mot den potentiella nyttan av behandlingen.

Blodtrycket utgör en av de viktigaste modifierbara riskfaktorerna för både mikro- och makrovaskulära komplikationer vid metabolt syndrom och ska därför alltid följas kontrolleras.

Nästan all kunskap om riskerna med hypertoni grundar sig på traditionellt mätt blodtryck på mottagningar innehållande förhållandes få värden. Den konventionella blodtrycksmätningen är dock inte alltid tillräcklig eftersom brister kan förekomma i form av mätteknik, variabilitet i blodtryck och konsultationshypertoni (white-coat hypertension). Utredningen behöver därför i vissa fall kompletteras med ambulatoriskt mätt blodtryck över ett dygn. Ambulatoriskt mätt blodtryck (utanför vårdmiljön) ger en sannare bild av hur blodtryck varierar över dygnet och förutsäger framtida hjärt-kärlhändelser bättre än konventionellt blodtryck (2).

Lipidbehandling
Eftersom dyslipidemi är en av de allvarligaste riskfaktorerna för förtida kardiovaskulär sjukdom bör man alltid eftersträva att uppnå uppsatta målvärden. Behandlingsmålen för patienter med etablerad kardiovaskulär sjukdom och typ 2-diabetes är ett totalkolesterol under 4,5 mmol/l samt LDL-kolesterol under 2,5 mmol/l. En normalisering av HDL-kolesterol och triglycerider innebär en ytterligare riskreduktion. Ett nyare och sannolikt säkrare sätt att bedöma lipidbildens betydelse för den framtida risken får man med mätning av apolipoproteinerna apoB och apoA-1.  Se stycket under Dyslipidemi

Acetylsalicylsyra för primär prevention av hjärtkärlsjukdom?
Det har under många år varit en debatt om betydelsen av den primärpreventiva effekten av lågdosbehandling med acetylsalicylsyra. Vid metabolt syndrom och typ 2-diabetes utan känd hjärt-kärlsjukdom ger dock behandling med acetylsalicylsyra ingen säker skyddande effekt på total mortalitet, hjärt-kärlsjukdom eller kardiovaskulär mortalitet och kan därför inte rekommenderas (3).

Fetmakirurgi
Vid kraftig fetma med eller utan typ 2-diabetes kan sjukvården, utöver råd om förbättrade levnadsvanor och läkemedelsbehandling, erbjuda fetmakirurgi för att åstadkomma viktminskning. Den viktminskning som fetmakirurgi medför förbättrar glukoskontrollen, minskar behovet av läkemedelsbehandling mot diabetes och förbättrar även andra riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom. Viktsänkningens storlek är beroende av operationsmetod och är mest uttalad vid gastric bypass-kirurgi. Tvärtemot vad man kanske kan tro medför fetmakirurgi (gastric bypass eller gastric banding) en låg hälsoekonomisk kostnad vid typ 2-diabetes med fetma (BMI >40 kg/m2) per kvalitetsjusterat levnadsår jämfört med vanlig vård inklusive kostråd (3).

Prognos

Metabolt syndrom är den typiska bakomliggande faktorn vid folksjukdomar som dyslipidemi, hypertoni och diabetes och det är rimligt att anta att prognosen sannolikt inte skiljer sig från summan av dessa olika enskilda risktillstånd. Att påverka mortaliteten genom normalisering av blodtryck och lipider verkar i nuläget vara betydligt mer effektivt än att med dagens terapi syfta till att åstadkomma en motsvarande normoglykemi. Fetmakirurgi är annars den enda åtgärd som i ett slag kan vända utvecklingen av typ 2-diabetes samt kraftfullt påverka såväl hypertoni samt dyslipidemi och dessutom minska den överdödlighet som är behäftad med fetma.

Komplikationer

Hypertoni och dyslipidemi tillsammans med bukfetma är typiska inslag i det metabola syndromet som med få undantag föreligger samtidigt hos patienter med nedsatt glukostolerans eller typ 2-diabetes. Vidare potentierar riskfaktorerna varandra så att den kardiovaskulära risken totalt blir högre än vad summan av de enskilda faktorernas riskökning skulle ge anledning att tro. Att analysera olika riskfaktorers relativa betydelse och identifiera markörer för kardiovaskulär morbiditet och mortalitet hos patienter med metabolt syndrom, är en krävande uppgift som både omfattar att motivera patienten till nödvändiga livsstilsförändringar samt att välja lämplig behandling. I takt med ett växande antal principiellt olika farmakologiska behandlingsmöjligheter blir alternativen allt svårare att överblicka för den enskilde behandlande läkaren. Utmaningen ligger i att se den typiske patienten med metabolt syndrom i ett större kardiovaskulärt sammanhang som fordrar både ett multiprofessionellt och multifaktoriellt förhållningssätt för att motverka den förhöjda kardiovaskulära risken.

Särskilda och/eller förebyggande råd

I takt med att vår kunskap om det metabola syndromet vuxit har också omhändertagandet av denna patientgrupp blivit något mer komplicerat. Det kan därför i detta sammanhang inte nog betonas att omhändertagandet av patienter med metabolt syndrom kräver ett multifaktoriellt behandlingsperspektiv som omfattar livsstil, blodsocker, blodtryck och lipider. Att ett sådant angreppssätt på ett påtagligt sätt kan minska risken att insjukna i en kardiovaskulär sjukdom har på ett övertygande sätt visats i upprepade studier.

Vidare information

Metabola syndromet i FYSS

Metabola syndromet på eMedicine

ICD-10

E78   – Lipidrubbning
I10 – Hypertoni
E16.-P – Annan rubbning i glukosreglering och bukspottskörtelns inre sekretion
R73 – Förhöjd glukoshalt i blodet

Referenser

1) Lindström J, Ilanne-Parikka P, Peltonen M et al. Sustained reduction in the incidence of type 2 diabetes by lifestyle intervention: follow-up of the Finnish Diabetes Prevention Study. Lancet. 2006 Nov 11;368(9548):1673-9

2)  Hansen TW, Jeppesen J, Rasmussen S et al. Ambulatory blood pressure monitoring and risk of cardiovascular disease: a population based study. Am J Hypertens. 2006;19:243-50.

3) Socialstyrelsens nationella riktlinjer för diabetes

Övriga
Diabetes (tredje upplagan) under redaktion av Agardh CD, Berne C och Östman J. Liber, Stockholm 2005

Kärlsjukdom - Vaskulär medicin, under redaktion av Lindgärde F, Thulin T och Östergren J. Studentlitteratur, 2009

Hypertoni och metabola syndromet under redaktion av Fredrik Nyström. Studentlitteratur, Stockholm 2008

Kardiovaskulär medicin under redaktion av Dahlström U, Jonasson L och Nyström F. Liber, Stockholm 2010

Gaede P, Vedel P, Larsen N, Jensen GV, Parving HH, Pedersen O. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. The Steno-2 study. N Engl J Med 2003;348:383-93