Mesenteriell vaskulär ocklusion

Bakgrund

• Trombos i mesenteriell artär eller ven som medför akut eller kronisk tarmischemi.

Epidemiologi

• Ett tillstånd som främst drabbar äldre personer.
• Många utvecklar akut tarmischemi tillsammans med andra allvarliga sjukdomar (bland annat chock och terminal malign sjukdom) och incidensen är därför osäker.

Etiologi och patogenes

• Akut tarmischemi:
  • Ocklusiv mesenteriell ischemi orsakas oftast av emboli, mer sällan av lokal trombos
  • Icke-ocklusiv mesenteriell ischemi kan förekomma vid cirkulatorisk chock eller vasospasm eller hypoperfusion på grund av annan sjukdom
  • Mesenteriell ventrombos
• Kronisk tarmischemi
  • Orsakas av ocklusiv ateroskleros i tarmartärerna

ICD-10

• K55 Kärlsjukdomar i tarmen

Anamnes och kliniska fynd

• Akut tarmischemi:
  • Akut buk, ofta med få lokala fynd i den inledande fasen
  • Ålder, anamnes och total klinisk bild ger anledning att misstänka diagnosen
• Kronisk tarmischemi:
  • Yttrar sig vanligtvis som mesenteriell angina i form av postprandiell smärta och viktminskning, men i många fall är den kliniska bilden mindre typisk
  • Även mer långvariga och mindre dramatiska symtom kan förekomma

Utredning av mesenteriell vaskulär obstruktion

• Blodprover:
  • D-dimer är förhöjd vid akut tarmischemi:
    • Sensitiviteten är hög, men specificitet är låg specificitet (många falskt positiva)
    • Ett negativt test utesluter i princip diagnosen
  • Hb, SR, LPK:
    • Anemi kan uppstå på grund av blödning
    • Ett högt antal leukocyter finns hos cirka hälften av patienterna
  • Laktat:
    • Metaboliseras effektivt i levern och ökar därför inte i den tidiga fasen
    • Ökar endast vid gangränutveckling
• Bilddiagnostik:
  • Diagnosen ställs genom DT- eller MR-angiografi.
  • Ultraljud kan ibland ge diagnostisk information.

Differentialdiagnoser

Akut tarmischemi

• Annan orsak till akut tarmischemi:
  • Arterit
  • Fibromuskulär dysplasi
  • Aortadissektion
  • Non-ocklusiv tarmischemi på grund av cirkulationssvikt
• Andra orsaker till akut buk:
  • Appendicit, divertikulit, kolecystit, akut pankreatit
• Akut hjärtinfarkt.

Kronisk tarmischemi

• Andra orsaker till postprandiell smärta och/eller viktminskning som magsår eller ventrikelcancer.

Behandling av mesenteriell vaskulär obstruktion

• Akut livräddande behandling i första steget: behandla hypovolemi, cirkulationssvikt, sepsis, acidos, hjärtsvikt och eventuella arytmier.
• Överlevnad kräver operation inom 12 timmar vid akut tarmischemi.
• Laparotomi eller endovaskulär behandling:
  • Vid ocklusion strävar man efter så snabb rekonstruktion och revaskularisering som möjligt, antingen genom öppen kirurgisk eller endovaskulär behandling
• Efter revaskularisering kan det bli nödvändigt med tarmresektion.
• Behandling med antikoagulantia och bredspektrumantibiotika kan vara aktuellt.

Komplikationer

• Sepsis.
• Tarminfarkt.
• Död.

Prognos

• Det är som regel äldre patienter som drabbas av tillståndet och dödligheten är hög.
• Prognosen beror på hur tidigt diagnosen ställs eller misstänks.
• Revaskularisering senare än 6–8 timmar innebär ofta irreversibel tarmischemi och mortaliteten stiger snabbt om diagnosen fördröjs.
• En metaanalys (2013) påvisade en dödlighet under operation på 47 %.

Källor

• Pearl G, Gilani R. Acute mesenteric arterial occlusion. UpToDate, last updated Oct 03, 2022. UpToDate
• Tendler DA, Lamont JT. Chronic mesenteric ischemia. UpToDate, last updated Aug 31, 2022. UpToDate
• Aboyans V, Ricco J-B, Bartelink M-LEL, et al. 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS): Document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteries Endorsed by: the European Stroke Organization (ESO) The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur Heart J 2018; 39: 763-816. PMID: 28886620 PubMed
• Dang CV. Acute Mesenteric Ischemia. Medscape, last updated Jul 05, 2018. emedicine.medscape.com
• Cudnik MT, Darbha S, Jones J, et al. The diagnosis of acute mesenteric ischemia: A systematic review and meta-analysis. Acad Emerg Med 2013; 20: 1087-100. pmid:24238311 PubMed