Lungemboli

Bakgrund

• Lungemboli, LE, är en ocklusion (blodpropp) i en eller flera lungartärer, oftast som led i venös tromboembolism (emboli från djup ventrombos, DVT):
  • Venös trombromboembolism (VTE) är ett samlingsbegrepp för LE och DVT

Epidemiologi

• Incidensen LE i Sverige är cirka 65 per 100 000 invånare och år.
• Incidensen ökar med stigande ålder. Bland personer >80 år är incidensen 300–400 per 100 000 invånare och år.

Etiologi och patogenes

• Lungemboli uppstår hos en del till synes spontant.
• Hos majoriteten finns dock utlösande sjukdom som kirurgi, trauma, cancer, trombofili, ibland i kombination med andra predisponerande tillstånd (exempelvis graviditet, användning av p-piller, immobilisering).
• Embolisering till lungartärerna beror oftast på tromber som lossnat från djupa vener i bäckenet eller nedre extremiteterna.
• I samband med trauma förekommer lungemboli ofta utan påvisbar DVT.
• Lungemboli kan även orsakas av embolisering från tromb i höger förmak hos patienter med förmaksflimmer eller efter hjärtinfarkt.

ICD-10

• I26 Lungemboli

Anamnes

• Kardinalsymtom är dyspné, takypné, andningskorrelerad bröstsmärta och takykardi, torrhosta och ibland subfebrilitet och/eller hemoptys.
• Vid akut LE förekommer chocksymtom, gråblek och fuktig hud, svag och snabb puls och lågt blodtryck. Patienten är medtagen och orolig.
• Vid kronisk LE finns tilltagande dyspné vid ansträngning och intolerans för fysisk aktivitet. Bröstsmärtor under aktivitet, svimningskänsla och synkope är uttryck för en mer framskriden sjukdom.
• Många fall av LE missas, och läkaren måste därför tänka på tillståndet vid oklara eller ospecifika symtom om predisponerande faktorer föreligger.
• Inga kombinationer av symtom och fynd har särskilt högt positivt prediktivt värde.
• Läkaren bör fråga systematiskt efter riskfaktorer och leta efter utlösande faktorer, exempelvis genom användning av Wells score eller PERC (se nedan).

Kliniska fynd

Inspektion

• Eventuellt chocksymtom, gråblek och fuktig hud, svag och snabb puls och lågt blodtryck. Patienten är medtagen och orolig.
• Eventuellt tecken på DVT – ensidigt underbensödem som är varmt och palpationsömt – förekommer hos färre än hälften.
• Feber förekommer, men har lågt differentialdiagnostiskt värde.

Auskultation

• Lungauskultation ger ofta inga, eller okarakteristiska fynd.
• Vid lunginfarkt kan man höra pleurala gnidningsljud.

Diagnostiska algoritmer

• Wells score anger sannolikhet för LE baserat på anamnes och symtom/kliniska fynd.
• D-dimer tas vid låg klinisk sannolikhet för LE enligt Well score om symtomen pågått <1 vecka:
  • Hos inneliggande patienter (hög prevalens av LE) kan man i lägre grad lita på negativ D-dimer, och lägre tröskel för bilddiagnostik är rimligt
• Bildundersökning är diagnostiskt och görs vid hög sannolikhet för LE och vid låg eller måttlig klinisk sannolikhet för LE och samtidigt positiv D-dimer.

Bedömning av klinisk sannolikhet för LE med Wells score

LE - Kliniskt poängsystem (Wells score)	Original	Förenklat
1. Kliniska tecken/symtom på DVT	3	1
2. LE mer sannolikt än alternativa diagnoser	3	1
3. Hjärtfrekvens >100	1,5	1
4. Sängläge >3 dagar eller kirurgiskt ingrepp de senaste 4 veckorna	1,5	1
5. Tidigare DVT/LE	1,5	1
6. Hemoptys	1	1
7. Aktiv malignitet (behandling senaste 6 månaderna)	1	1
Cutoff för osannolik LE	≤4	≤1

Tolkning av Wells score

Klinisk sannolikhet för LE: Hög risk: original Wells score: >4 (förenklat >1) Låg risk: original Wells score: ≤4 (förenklat ≤1)

Bedömning av klinisk sannolikhet för LE med PERC (Pulmonary Embolism Rule out Criteria)

• Vid mycket låg misstanke om lungemboli (exempelvis dyspné) kan lungemboli uteslutas med stor säkerhet utan mätning av D-dimer om alla följande kriterier är uppfyllda. Risken för LE är då <2 %:
  • Ålder <50
  • Hjärtfrekvens <100 per min
  • Syrgassaturation på rumsluft >94 %
  • Ej tidigare DVT eller lungemboli
  • Ej operation eller trauma med sjukhusvård de senaste 4 veckorna
  • Ej hemoptys
  • Ej östrogenbehandling
  • Ej ensidig bensvullnad

Utredning av lungemboli

På vårdcentral

• EKG:
  • Används för att utesluta akut hjärtinfarkt, akut perikardit och arytmi
  • S₁-Q₃-T₃-mönster (S i I, Q III och T-inversion i III) är ett relativt specifikt mönster för lungemboli, men sensitiviteten är låg
  • Ett helt normalt EKG är ovanligt vid akut lungemboli
• D-dimer rekommenderas inte att tas vid misstänkt LE på vårdcentralen
  • Kliniskt misstänkt LE kräver akut inläggning
  • D-dimer snabbtester är inte tillräckligt validerade och prov som skickas in tar för lång tid:
    • Många falskt positiva tester som kan leda till onödig utredning

Lungröntgen

• Kan inte användas för att diagnostisera eller utesluta lungemboli, men är viktig för differentialdiagnostiken (lunginflammation, pneumothorax, revbensbrott, hjärtsvikt).
• Kan vara normal, men atelektas, förträngning, pleuravätska och diagragmapares ses ibland vid LE.
• Vid stora lungembolier kan hjärtat vara förstorat, lungartären utvidgad och den emboliserade lungan visa områden med låg blodgenomströmning.

Blodprover

• D-dimer:
  • D-dimer är mest användbart för att utesluta LE (eller DVT) vid låg till måttlig klinisk sannolikhet för tillståndet – förutsatt högsensitivt, kvantitativt D-dimer test.
  • Åldersjusterat D-dimer kan vara användbart för att minska andelen patienter med indikation för bildundersökning (cut-off värde är (10xålder)µg/L), och är mest lämpligt för personer >75 års ålder
  • Differentialdiagnostik:
    • D-dimer är förhöjt vid andra sjukdomar, bland annat lunginflammation och urinvägsinfektion. Positivt test kan därför inte skilja akut trombos från annan sjukdom
    • En betydligt ökad D-dimer har ökat positivt prediktionsvärde, jämfört med ett knappt förhöjt värde
• Troponin och NT-proBNP:
  • Troponin och NT-proBNP kan ge tilläggsinformation om svårighetsgrad (ofta förhöjt vid mer allvarlig grad av LE), men är ensamma inte användbara för diagnostik och behandling
• Kontroll av Hb, trombocyter, PK(INR) och APTT samt njur- och leverfunktionsprover rekommenderas innan behandling påbörjas och vid uppföljning.

Bilddiagnostik

• DT av lungartärer (DTLA, med jodkontrast):
  • Visualiserar tromber och kan påvisa eller avfärda alternativa diagnoser (flera och bättre än VP SPECT)
  • Kan också användas för gravida (blysköld skärmar foster och bröst från strålning)
• Pulmonell perfusions- och ventilationsskintigrafi ^99mTc (VP SPECT):
  • Visualiserar perfusion och ventilation
  • Resultatet anger endast graden av sannolikhet för LE (differentialdiagnoser kan inte anges)
  • Bäst för dem som inte har känd lungsjukdom och vid normal lungröntgen:
    • Aktuellt för gravida och unga kvinnor (strålbelastning), individuell bedömning)
    • Aktuellt vi jodallergi (då DTLA, med jodkontrast ej kan göras), njursvikt och respiratorbehandling
  • Nära 100 % sensitivitet, men låg specificitet – utesluter i princip LE vid negativ undersökning, särskilt vid små perifera LE
  • Diagnostisk noggrannhet är nära DTLA
• Ekokardiografi:
  • Lämpar sig bäst "bedside"-undersökning av centrala LE i truncus pulmonalis eller proximala lungartärer
• Eventuellt ultraljud/DT/venografi av nedre extremitetens vener.

D-dimer och bildundersökning 

• Vid låg (och måttlig) risk och förhöjd D-dimer:
  • DT lungartärer, eventuellt VP-skintigrafi, VP SPECT
• Vid hög risk, oberoende av D-dimer:
  • DT lungartärer, eventuellt VP-skintigrafi
• Eventuellt ultraljud eller DT venografi av vener i nedre extremiteter om bilddiagnostik av lungor är kontraindicerat eller omöjligt.

Utredning av lungemboli under graviditet

• Score för klinisk sannolikhet kan inte användas i graviditet.
• D-dimer är oftare falskt positiv hos gravida varför den kliniska nyttan är begränsad.
• Endast bildundersökning är det säkra testet vid diagnostik av lungemboli i graviditet.

Utredning av möjliga bakomliggande orsaker till lungemboli

Koagulationsutredning

• Koagulationsutredning kan vara motiverad vid:
  • Oprovocerad trombos hos person <40 år
  • Hereditet för allvarlig trombofili, till exempel brist på antitrombin
  • Misstanke om antifosfolipidsyndrom

Malignitetsutredning

• Vid känd underliggande bidragande sjukdom till VTE förekommer ockult cancersjukdom hos bara 2–3 %, och screening är generellt inte indicerat.
• Om känd underliggande sjukdom som kan bidra till VTE saknas förekommer ockult cancersjukdom hos 4–10 %, och screening kan vara mer rimligt att genomföra:
  • Enkel screening är oftast tillräckligt (anamnes, generell klinisk undersökning, relevanta labprover, lungröntgen samt ålders- och könsbaserad relevant klinisk undersökning och blodprover):
    • Mest aktuellt: bröst, cervix, colon, prostata
  • Utvidgad screening som också inkluderar ultraljud och/eller DT-torax/buk/bäcken bedöms på individuell bas och grad av cancermisstanke

Behandling av lungemboli

Akutbehandling vid stark misstanke om LE

• Syrgas:
  • 5–10 L/min
  • Försiktighet hos patienter med KOL, 1–2 L/min till utredning
• Morfin:
  • 5–10 mg intravenöst vid smärta och ångest (Obs! Var försiktig vid KOL)
• Heparin:
  • Lågmolekylärt heparin, LMH, påbörjas under utredning vid måttlig till stark misstanke om LE, eventuellt vid lång transporttid

Sjukhusbehandling

Heparin

• Medan man utreder en sannolik LE kan man ge LMH subkutant i terapeutiska doser. Aktuella preparat och doser:
  • Enoxaparin: 1,5 mg/kg x 1/dag subkutant eller 1,0 mg/kg subkutant x 2 dagligen eller
  • Dalteparin: 100 IE per kg x 2 dagligen eller 200 IE/kg x 1 eller
  • Tinzaparin: 175 IE/kg x 1 dagligen, subkutant

Antikogulantiabehandling med NOAK

• NOAK är förstahandsval som sekundärprofylax vid DVT eller lungemboli.

NOAK vid DVT och lumgembolism, efter artikel i Läkartidningen (2018)
	LMH före NOAK	Initial dos	Dos de första 6 månaderna	Dos efter 6 månader, endast vid låg trombosrisk
Apixaban	Nej	10 mg x 2 i 7 dagar	5 mg x 2	2,5 mg x2
Dabigatran	Ja, 5 dagar	150 mg x 2*	150 mg x 2*	150 mg x 2*
Edoxaban	Ja, 5 dagar	60 mg x 1 30 mg x 1 vid eGFR <50**	60 mg x 1 30 mg x 1 vid eGFR <50**	60 mg x 1 30 mg x 1 vid eGFR <50**
Rivoraxaban	Nej	15 mg x 2 i 3 veckor	20 mg x 1*	10 mg x 1
*Lägre doser av dabigatran och rivaroxaban har inte studerats i kliniska prövningar vid venös tromboembolism, men farmakokinetiska studier har visat att rivaroxaban 15 mg x 1 eller dabigatran 110 mg x 2 kan övervägas till patienter med njursvikt eller bedömd hög blödningsrisk, se FASS **Obs NOAK är kontraindicerade eller rekommenderas inte vid: Gravt nedsatt njurfunktion: Kontraindikation för dabigatran: GFR <30 mL/min Rekommenderas ej för apixaban, rivaroxaban och edoxaban: GFR <15 mL/min Begränsade data för rivaroxaban och edoxaban: GFR 15–30 mL/min Begränsade data för apixaban: GFR 15–25 mL/min Mekanisk hjärtklaffprotes eller mitralisstenos (minst måttlig) Graviditet och amning

Antikoagulantiabehandling med warfarin

• Om NOAK inte rekommenderas eller är kontraidicerade bör warfarin väljas som sekundärprofylax istället för NOAK.
• Om man väljer antikoagulantiabehandling med warfarin påbörjas behandlingen under den första dagen från att diagnosen är säker:
  • Warfarin 3 tabletter dagligen de första 2 dagarna, därefter justeras dosen efter uppmätt PK(INR)
  • Heparin sätts ut vid terapeutiskt PK(INR) på 2,0–3,0, uppnås vanligtvis efter 5–10 dagar
• Warfarin är kontraindicerat eller rekommenderas inte vid:
  • Graviditet:
    • Kontraindicerat under graviditetens första trimester och sista 4 veckor, och bör undvikas under den övriga tiden
    • Vid graviditet hos patient med mekanisk hjärtklaff, eller indikation för warfarin av andra speciella skäl, ska specialist kontaktas
  • Svårigheter att följa angiven dosregim

Behandlingstid antikoagulantia

• Behandlingstid för antikoagulantia avgörs av specialist/sjukhusavdelning som sätter in behandlingen.
• Om det inte finns andra komplicerande faktorer är behandlingstiden för LE oftast 6 månader:
  • Vid recidiv, koagulationsrubbning eller malignitet kan behandlingen förlängas och i vissa fall vara livslång

Trombolys

• Övervägs vid massiv LE och hypotoni:
  • Hypotoni/chock och högerkammarbelastning styrker indikationen
  • Framförallt aktuellt hos yngre patienter utan ökad blödningstendens eller kontraindikationer för trombolys
  • Patienter med hög blödningsrisk kan eventuellt behandlas med lokal intravenös trombolys (catheter directed trombolysis, CDT) eller embolektomi
• Submassiv LE:
• Värdet av trombolys vid submassiv LE (högerkammarbelastning utan hypotension, eventuellt med förhöjt troponin eller ProBNP) är fortsatt omdiskuterat

Embolektomi

• Övervägs vid akut risk för dödsfall och utan möjlighet för trombolys eller vid bristande effekt av trombolys.

Komplikationer

• Från akut dödsfall till olika grad av nedsatt lungfunktion (LE) eller funktion i nedre extremiteter (DVT).
• Recidiv av LE.
• Kronisk tromboembolisk pulmonell hypertension.

Prognos

• I en italiensk kohort var mortaliteten vid LE 16 % efter 30 dagar.
• Majoriteten av de dödsfall som hade kunnat förhindras beror på bristande diagnos och inte på bristande behandling.

Källor

• Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS): The Task Force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2019. PMID: 31473594
• Roncon L, Zuin M, Casazza F, et al. Impact of syncope and pre-syncope on short-term mortality in patients with acute pulmonary embolism. Eur J Intern 2018. pmid:29655808
• Själander S, Själander A. NOAK vid venös tromboembolism samt hantering av blödningar. Lakartidningen. 2018 Dec 4;115:FAS3. Swedish. PMID: 30512136.