Karotisstenos

Bakgrund

• Förträngning i arteria carotis till följd av ateroskleros.
• Symtomatisk och asymtomatisk karotisstenos:
  • Symtomatisk karotisstenos innebär att den har gett upphov till cerebrala embolier och/eller förbigående, fokala, neurologiska utfall
  • Asymtomatisk karotisstenos innebär att den inte har lett till en känd cerebral embolisering

Epidemiologi

• Asymtomatisk karotisstenos ≥50 % förekommer i  0,7–5,7 % (män) och 0,1–0,9 % (kvinnor).
• Karotiskirurgi:
  • I Sverige genomfördes 770 öppna eller endovaskulära karotisingrepp 2018

Etiologi och patogenes

• Aterotiskt plack kan leda till cirkulationsförändringar i hjärnan eller stroke till följd av hemodynamiska förändringar, plackruptur och trombosering eller emboli:
  • Karotisstenos sjukdom orsakar 15–20 % av alla ischemiska hjärninfarkter

ICD-10

• I63.0 Cerebral infarkt orsakad av trombos i precerebrala artärer
• I63.1 Cerebral infarkt orsakad av emboli i precerebrala artärer
• I63.2 Cerebral infarkt orsakad av icke specificerad ocklusion eller stenos i precerebrala artärer
• I65.2 Ocklusion och stenos av arteria carotis
• G45.1 Arteria carotis-syndrom

Anamnes

• Karotisstenos ger inga symtom, men kan leda till stroke och TIA:
  • Anfall av nedsatt styrka, sensoriska utfall, parestesier, talsvårigheter, övergående blindhet (amaurosis fugax)
  • Försörjningsområdet för arteria cerebri media är oftast påverkat

Kliniska fynd

• Stenosljud bakom käkvinkeln:
  • Påvisas hos 30–40 % av dem med stenos
  • Hos vissa är stenosljud uttryck för en signifikant stenos, men höggradig stenos med ringa blodgenomströmning behöver inte medföra stenosljud
• Högt blodtryck och tecken på artärsjukdom kan förekomma. 

Utredning av karotisstenos

• Vid misstanke om stroke eller TIA remitteras patienten akut för diagnostik och behandling.
• Bildundersökning görs för att identifiera en bakomliggande karotisstenos som kan vara en indikation för kirurgi.
• I första hand rekommenderas ultraljud (doppler), angiografi med DT eller MRT kan övervägas i vissa fall. 

Differentialdiagnoser

• Vid TIA eller stroke som debutsymtom:
  • Stenos eller embolisering i andra blodkärl
  • Hjärnblödning

Behandling av karotisstenos

• Asymtomatisk karotisstenos:
  • Förändringar av levnadsvanor och läkemedelsbehandling i förhållande till riktlinjerna för sekundärprofylax:
    • Rådgivning om tobak, motion och kosthållning
    • Alla patienter har nytta av trombocytaggregationshämmare
    • Behandling av dyslipidemi och hypertoni
• Symtomgivande karotisstenos (50–99 % stenos):
  • Karotiskirurgi inom 14 dagar

Läkemedelsbehandling

• Med modern medicinsk behandling är den årliga risken för ny stroke hos
  individer med asymtomatisk karotisstenos mycket låg, <1 %.
• Antitrombotisk behandling:
  • Trombocythämmande behandling rekommenderas alltid vid symtomgivande karotisstenos
  • Evidensen för trombocythämmande läkemedel vid asymtomatisk karotisstenos är svag med varierande effekt på TIA/stroke men
    praxis är att erbjuda patienter behandling med ASA, till exempel acetylsalicylsyra 75 mg
  • Klopidogrel är ett alternativ vid överkänslighet för ASA
• Blodtrycksbehandling:
  • Blodtrycket bör behandlas till 120-139/<80–90 mmHg enligt rådande riktlinjer för primär- och sekundärprevention
• Statiner:
  • Personer med signifikant karotisstenos (symtomatisk och asymtomatisk) räknas som individer med mycket hög risk för kardiovaskulär sjukdom och ska i regel behandlas med lipider
• Normoglykemi:
  
  • Prediabetes och diabetes bör behandla enligt rådande riktlinjer 

Annan behandling

• Kirurgi vid asymtomatisk karotisstenos rekommenderas inte.
• Vid symtomgivande karotisstenos rekommenderas karotiskirurgi inom 14 dagar.
• Trombendartärektomi/karotisendarterektomi (CEA) rekommenderas i första hand, behandling med stent är ett alternativ. 

Komplikationer

• Stroke och TIA.
• Andra hjärt-kärlsjukdomar.

Prognos

• Patienter med symtomgivande karotisstenos på över 50 % har nytta av kirurgisk behandling och prognosen är god vid tidig behandling inom 14 dagar.
• Prognosen hos patienter med asymtomatisk sjukdom är god och förbättrats ytterligare genom adekevat medicinsk behandling.

Källor

• Swedvasc. Nationella kvalitetsregistret för kärlkirurgi. Swedvasc's årsrapport 2019 för 2018 års verksamhet. (Hämtad 2019-08-12).
• Brott TG, Halperin JL, Abbara S, et al. 2011 ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVS guideline on the management of patients with extracranial carotid and vertebral artery disease. Circulation. 2011;124:e54-e130.
• Rerkasem K, Rothwell PM. Carotid endarterectomy for symptomatic carotid stenosis. Cochrane Database Syst Rev 2011; 13: CD001081.