Hypertoni

Definition

• Hypertoni innebär att en patient har blodtrycksvärden som leder till ökad risk för morbiditet och mortalitet.
• Hypertoni är således ingen sjukdom i sig, utan är definierad utifrån en riskvärdering och antagen fördel av behandling.
• Ett systoliskt blodtrycksvärde >140 mmHg och/eller diastoliskt blodtrycksvärde > 90 mmHg som mottagningsblodtryck benämns oftast som hypertoni.

Kategorier och klassificering

• Primär (essentiell) hypertoni: ingen identifierbar orsak föreligger (80-90 procent).
• Sekundär hypertoni: andra tillstånd, ofta i njurar eller binjurar, förklarar (delvis) det förhöjda blodtrycket (10-20 procent).
• Det finns en vidare klassificering i mild (140-159 och/eller 90-99 mmHg), måttlig (160-179 och/eller 100-109 mmHg) och svår (över 180 och/eller över 110 mmHg) hypertoni.
• Vid 24-timmarsmätning gäller följande gränsvärden för hypertoni.
• Dag: 135 och/eller 85 mmHg
• Natt: 120 och/eller 70 mmHg
• Dygn: 130 och/eller 80 mmHg
• Observera att minst två mätningar efter screening bör utföras för att bekräfta diagnosen.

Bakgrund och epidemiologi

• I Sverige beräknas ungefär 25 procent av den vuxna befolkningen ha hypertoni och prevalensen är högre hos äldre individer.
• Merparten (60 procent) har mild hypertoni, medan 30 procent har måttlig hypertoni och 10 procent svår hypertoni. Ungefär hälften har en oupptäckt blodtrycksförhöjning.
• Både prevalens och incidens stiger, sannolikt till följd av bland annat minskat fysisk aktivitet och ökande förekomst av övervikt i befolkningen.

Patogenes vid essentiell hypertoni

• Blodtrycket är en produkt av hjärtminutvolymen och perifert motstånd. Dessa faktorer styrs av det sympatiska nervsystemet, renin-angiotensin-systemet och plasmavolymen (som styrs av njurarna).
• Stimulering av renala sympatiska nerver och aktivering av renin-angiotensin-systemet främjar natrium- och vätskeretention.
• Blodtrycket börjar stiga när njurarna ökar plasmavolymen för att upprätthålla en normal perfusion.
• Isolerad systolisk hypertoni hos äldre är en separat sjukdomsgrupp som orsakas av ökande stelhet i de större artärerna med ökande ålder.

Predisponerande faktorer vid essentiell hypertoni

• Ålder
• Övervikt och viktuppgång
• Arv/familjär predisposition (ungefär 30 procent kan förklaras av arv)
• Etnisk tillhörighet
• Högt saltintag (intag av mer än tre gram NaCl per dag är associerat med ökad förekomst av hypertoni)
• Fysisk inaktivitet ger ökad risk för hypertoni, och ökning av fysisk aktivitet kan minska blodtrycket
• Alkohol
• Personlighet (”typ A”-beteende) och stress (särskilt utan återhämtning)

Anamnes

• Sjukhistoria och hereditet
• Hjärt-kärlsjukdom i egen sjukhistoria och vid förstagradssläktingar
• Njursjukdom
• Diabetes mellitus (både typ 1 och typ 2)
• Aktuellt
• Hypertoni ger i regel inga symtom
• Debut, duration och blodtrycksvärden
• Tidigare och aktuell terapi
• Graviditetskomplikationer (hypertoni eller diabetes)
• Läkemedel som kan ge sekundär hypertoni

Diagnostik och undersökning

• Blodtrycksmätning bör ske på ett standardiserat sätt (sittande, vila fem minuter, korrekt manschettstorlek), minst två gånger för att bekräfta diagnosen.
• Undersökning av hjärta, lungor.
• Mätning av längd, vikt, midjemått (alternativt BMI).
• Blodprover såsom Hb, CRP, kalium, kalcium, albumin, kreatinin och/eller eGFR, glukos samt totalkolesterol med LDL, HDL och triglycerider och eventuellt urat.
• EKG för bedömning av rytm, överledningsrubbningar, vänsterkammarhypertrofi (VKH).
• Överväg fördjupad utredning (som ambulatorisk blodtrycksmätning) vid:
• misstanke om sekundär hypertoni
• tidig sjukdomsdebut (<30–35 år)
• avvikande laboratorieprover
• svår hypertoni utan hereditet eller känd orsak
• svårkontrollerat blodtryck trots tre eller fler klasser av läkemedel i fulldos (resistent hypertoni)
• plötslig försämrad kontroll av blodtrycket
• Diagnostiken bör även bedöma vilken risk patienten har att insjukna i hjärt-kärlsjukdomar, om skador har uppstått till följd av hypertonin och om sekundär hypertoni kan föreligga.

Differentialdiagnoser (orsaker till sekundär hypertoni)

• Läkemedel (även receptfria) och andra substanser
• Akut eller kronisk njursjukdom (renal hypertoni)
• Renovaskulär sjukdom (såsom njurartärstenos)
• Primär aldosteronism (hypertoni, lågt kaliumvärde och metabol alkalos)
• Obstruktivt sömnapnésyndrom (vid tecken på andningsstörningar under natten)
• Cushing's syndrom (sällsynt)
• Hyper-/hypotyreos och hyperparatyreos 
• Feokromocytom (paroxysmal hypertoni)
• Coarctatio aortae (särskilt barn och unga vuxna)

Behandling

Allmänt

• Patientens hela riskfaktorprofil skall värderas (SCORE).
• Målnivån för blodtryck är lägre än 140/90 mmHg i de flesta grupper, oavsett kronologisk ålder. För de mest sjuka äldre måste målet individualiseras och ett systoliskt blodtryck på 130–150 är ofta ett rimligt mål.
• För patienter med manifest hjärt-kärlsjukdom, njursjukdom och diabetes mellitus typ 2 bör blodtryck under 130/80 mmHg eftersträvas.
• Behandlingen består av egenbehandling (livsstil/levnadsvanor) och farmakologisk behandling beroende på blodtrycksvärden och riskkategori.

Egenbehandling består av att ändra på eventuella livsstilsfaktorer som kan leda till ökad risk eller som genom ändring kan sänka blodtrycket:

• Viktminskning vid övervikt/fetma
• Minskning av natriumsaltintag och ändrad kost (se nedan)
• Fysisk aktivitet
• Minskat alkoholintag
• Övriga riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom som inte direkt minskar blodtrycket såsom rökstopp, behandling av sömnapné och stresshantering.

Matvanor

• Nyttiga livsmedel är grönsaker, frukt, oliv- och rapsolja, skaldjur, fisk (som lax, makrill, sill), nötter, avokado, fullkornsprodukter och kyckling och annan fågel.
• Man bör undvika feta (och salta) kött- och charkuterivaror, feta mejeriprodukter, snabba kolhydrater/socker och salt.
• Man bör eftersträva regelbundna matvanor och energibalans.

Fysisk aktivitet och övervikt

• Både aktiviteter som påverkar uthållighet och styrka är bra för personer med hypertoni.
• Det finns god evidens att aerob fysisk aktivitet leder till sänkt blodtryck; tillägg av isometrisk träning (styrketräning med vikter utan att muskler förkortas) kan också rekommenderas.
• En ökning av den fysiska aktiviteten ger även positiva effekter på andra riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom.
• Vardagsmotion har också positiva effekter på blodtrycket.
• Rekommendationen för aerob fysisk aktivitet är minst 150 minuter per vecka (måttlig intensitet) eller minst 75 minuter per vecka (hög intensitet).
• Viktminskning kan leda till blodtrycksminskning.

Farmakologisk behandling är indicerad hos patienter med hypertoni grad 1–3, där måltrycken inte uppnåtts med egenbehandling (livsstil/levnadsvanor).

• Vanliga läkemedel är ACE-hämmare, ARB (AT1-receptorblockerare), kalciumantagonist av dihydropyridtyp eller diuretikum av tiazidtyp. Alla har ungefär lika stor effekt på blodtrycket (en sänkning med omkring 10/5 mmHg).
• Kombinationer av läkemedel föredras framför upptrappning till maximal dosering av enskilda läkemedel på grund av risk för biverkningar. 

Steg	Kommentarer	Åtgärder
1	Okomplicerad hypertoni och isolerad systolisk hypertoni	Monoterapi med en av följande: ACE-hämmare eller ARB Kalciumantagonist Tiaziddiuretikum
2	Otillräcklig effekt trots steg 1	Kombination av två av följande: ACE-hämmare eller ARB Kalciumantagonist Tiaziddiuretikum
3	Otillräcklig effekt trots steg 2	Kombination av ACE-hämmare eller ARB, kalciumantagonist och tiaziddiuretikum
4	Otillräcklig effekt trots steg 3	Tillägg av beta-receptorblockerare (även indicerat vid ischemisk hjärtsjukdom, kronisk hjärtsvikt, arytmier, migrän m.m.)
5	Otillräcklig effekt trots steg 4	Tillägg av mineralkortikoid-receptorantagonister och/eller alfa-receptorblockerare. Överväg remiss till hypertonispecialist.

Behandling vid samsjuklighet

• Vid diabetes är ACE-hämmare eller ARB förstahandsval.
• Vid koronarsjukdom är beta-receptorblockerare och/eller kalciumantagonister (dihydropyridintyp) lämpliga.
• Vid systolisk vänsterkammardysfunktion (hjärtsvikt) är ACE-hämmare eller ARB, beta-receptorblockerare och aldosteronantonister lämpliga.
• Vid tidigare hjärtinfarkt minskar beta-receptorblockerare mortaliteten.
• ACE-hämmare och ARB kan minska risken för förmaksflimmer.
• Vid arytmier kan beta-receptorblockerare och/eller kalciumantagonister vara indicerade.
• Vid minskad njurfunktion kan kalciumantagonister (dihydropyridintyp) och beta-receptorblockerare användas då elimineringen av dessa inte går vid njurarna.
• Patienter med nedsatt njurfunktion (kreatinin över 120 mikromol/l) bör ha diuretika (vid behandling med tiazider är det viktigt att monitorera kalium).
• För att förebygga försämring av njursvikt rekommenderas ACE-hämmare eller ARB som förstahandsval.
• KOL-patienter drabbas oftare av biverkningar av ACE-hämmare.
• Undvikt beta-receptorblockerare hos patienter med astma.

Prognos och uppföljning

Utvärdering av effekten

• Vid livsstilsåtgärder som enda åtgärd bör effekten utvärderas efter tre veckor till sex månader, beroende på riskbedömningen.
• Vid läkemedelsbehandling kan effekten utvärderas efter två till fyra veckor.
• Årlig kontroll av livsstilsfaktorer, blodtryck samt laboratorieprover såsom kalium, natrium, kreatinin, lipidstatus, blodglukos, albumin/kreatininkvot i urinen, längd, vikt och midjemått/BMI.

ICD-10

I10 Essentiell hypertoni

I12 Hypertoni med njursjukdom

I13 Hypertoni med hjärt- och njursjukdom

I15 Sekundär hypertoni