Akut hjärtinfarkt

Bakgrund

• Akut hjärtinfarkt definieras som akut myokardskada till följd av akut myokardischemi.
• Akut koronart syndrom (AKS) omfattar ett spektrum av akuta kranskärlssjukdomar som instabil angina pectoris, hjärtinfarkt med ST-höjning (STEMI, Q-vågsinfarkt) och hjärtinfarkt utan ST-höjning (NSTEMI):
  • Begreppet är användbart eftersom den initiala presentationen och behandlingen av instabil angina pectoris, STEMI och NSTEMI ofta är densamma

Epidemiologi

• Incidens:
  • År 2021 fick cirka 23 000 personer en akut hjärtinfarkt i Sverige och drygt 4 700 personer avled på grund av hjärtinfarkt
• Ålder/kön:
  
  • Männen står för cirka 64 % av alla fall av akut hjärtinfarkt

Etiologi och patogenes

• Hjärtinfarkt uppstår när det myokardceller dör till följd av ischemi:
  • Kan uppstå vid obstruktion av kranskärl och vid en obalans mellan oxygenförbrukning och -tillförsel (se nedan)
• Obstruktion:
  • Uppstår när ett aterosklerotiskt plack rupturerar eller eroderar. Detta kan leda till trombos inne i koronarartären eller en blödning i placket som ger en svullnad. Resultatet är en akut obstruktion i kranskärlen
• Obalans mellan oxygenförbrukning och -tillförsel:
  • Uppstår ofta vid tidigare aterosklerotiska förändringar i kranskärlen, tillsammans med andra faktorer:
    • Till exempel koronarspasm, hypovolemi, svår anemi (minskad oxygentillförsel)
    • Till exempel takykardier, svår hypertoni (ökad förbrukning)
• Myokardskada är vanligt vid ingrepp på hjärtat. I vissa fall uppstår tromber eller stenosering efter ingreppen. Detta kan leda till myokardnekros till följd av ischemi och definieras därmed som hjärtinfarkt.

ICD-10

• I21 Akut hjärtinfarkt

Anamnes

• Akut koronart syndrom (AKS) omfattar ett spektrum av akuta kranskärlssjukdomar som instabil angina pectoris, hjärtinfarkt med ST-höjning (STEMI, Q-vågsinfarkt) och hjärtinfarkt utan ST-höjning (NSTEMI).
• Utan EKG och troponinserier kan man inte skilja mellan instabil angina och hjärtinfarkt:
  • Kardinalsymtomet är bröstsmärtor, men förekommer i långt ifrån alla med hjärtinfarkt. Typiska symtomen minskar inte i vila eller av nitroglycerin
  • Tillståndet kallas då för akut koronart syndrom och beskrivs i en egen text 
• Observera att atypiska symtom förekommer:
  • Typiska symtom påvisar inte hjärtinfarkt, atypiska symtom utesluter inte hjärtinfarkt

Kliniska fynd

• Se texten Akut koronart syndrom.

Utredning av akut hjärtinfarkt

• Diagnosen akut hjärtinfarkt används när man i en klinisk situation förenlig med myokardischemi kan påvisa myokardskada/-nekros.
• Den vanligaste orsaken är obstruktion i kranskärlen:
  • Typ 1 hjärtinfarkt – Typisk ökning/minskning av troponin med minst ett värde över 99:e percentilen för övre referensområdet – samt minst en av följande:
    • Symtom på akut myokardischemi
    • Nya EKG-förändringar som tyder på ischemi
    • Utveckling av patologiska Q-vågor
    • Bildframställning av nytt infarktområde (förlust av levande myokard eller minskad rörelse i myokard)
    • Påvisning av en intrakoronär trombos genom angiografi eller obduktion
• EKG, troponiner:
  • Se texten om Akut koronart syndrom 
• Bilddiagnostik:
  • Vid akut kranskärlssyndrom görs ofta kranskärlsangiografi med vid behov perkutan koronar intervention (PCI) med eller utan stent
  • Ekokardiografi
  • Eventuellt DT koronarangiografi, MRT hjärta.

Differentialdiagnoser

• Andra orsaker till bröstsmärtor:
  
  • Angina pectoris, obstruktiv kranskärlssjukdom
  • Perikardit
  • Aortadissektion
  • Takotsubo-kardiomyopati
• Icke-kardiella bröstsmärtor:
  • Lungemboli, pneumoni, pneumothorax
  • Interkostalmyalgi, kostokondrit, Tietzes syndrom eller andra smärtor härrörande från bröstväggen, även herpes zoster
  • Dyspepsi, gastroesofagal reflux, pankreatit, ulcussjukdom, gallvägssjukdom
  • Paniksyndrom, somatoform störning

Behandling av akut hjärtinfarkt

• Behandlingen kan delas upp i:
  • Akutbehandling preshospitalt vid misstanke om akut koronart syndrom
  • Behandling av fastställd hjärtinfarkt
  • Sekundärprevention av hjärt-kärlsjukdom och hjärtrehabilitering

Akutbehandling vid (misstanke om) akut koronart syndrom

• Se texten Akut koronart syndrom.

Behandling av fastställd hjärtinfarkt

Behandling av instabil angina pectoris/NSTEMI

• Antitrombotiska läkemedel:
  • Acetylsalicylsyra startdos 300–500 mg
  • Tikagrelor startdos 180 mg ges snarast (på sjukhus), eventuellt klopidogrel
  • Fondaparinux
• Revaskularisering:
  • Om en patient bedöms som kandidat för revaskularisering baseras
    tidpunkten för invasiv strategi på risknivån. För ändamålet kan GRACE Risk Score användas
• Antitrombotisk behandling under och efter PCI eller kranskärlsröntgen.

Behandling STEMI (infarkt med ST-höjning)

• Antitrombotiska läkemedel:
  • Acetylsalicylsyra startdos 300–500 mg
  • Tikagrelor startdos 180 mg ges snarast (på sjukhus), alternativt prasugrel 60 mg (inte vid tidigare stroke). Alternativt klopidogrel
  • Heparin 5000 E intravenöst kan ges prehospitalt
  • Atorvastatin 40–80 mg kan ges prehospitalt eller på röntgenlaboratoriet,
    men endast om det inte fördröjer tid till akut koronarangiografi/primär PCI
• PCI – perkutan koronar intervention:
  • Är förstahandsval om det finns tillgängligt. Inom 90 (till 120) minuter efter diagnos
  • Bättre behandlingsresultat än för trombolys – och ger också lägre kostnader
• Trombolytisk behandling:
  • Omedelbar trombolytisk behandling (inom 30 min) övervägs till patienter inom 12 timmars symtomdebut, och där tid från reperfusionsgrundande EKG till sjukhus med beredskap för primär PCI förväntas överstiga 2 timmar
  • Tilläggsbehandling med snar laddningsdos acetylsalicylsyra 300–500 mg och klopidogrel 300–600 mg. Tikagrelor och prasugrel har ej studerats i samband med trombolys och bör ej användas
  • Samtliga patienter rekommenderas genomgå koronarangiografi inom
    3–24 timmar efter trombolys för eventuell revaskularisering

Sekundärprevention efter genomgången hjärtinfarkt

• Initialt bör patienten hänvisas till hjärtrehabilitering.
• Antitrombotiska läkemedel:
  • Acetylsalicylsyra 75 mg 1 x 1 (långtidsbehandling)
  • Ticagrelor 90 mg 1 x 2 eller prasugrel 10 mg 1 x 1 (till riskpopulationer 5 mg 1 x 1). Behandlingsduration vanligtvis 12 månader efter akut koronart syndrom men kan kortas ned vid hög blödningsrisk. Överväg protonpumpshämmare (omeprazol) till patienter med ökad risk för gastrointestinal blödning
  • Peroral antikoagulation bör ges till patienter med samtidigt förmaksflimmer:
    
    • Vid indikation för oral antikoagulantiabehandling och samtidig indikation för dubbel trombocythämning efter genomgången AKS kan så kallad trippelbehandling övervägas
• Betablockad?
  • Målvärde för hjärtfrekvens 55–60 slag/minut
  • Behandling åtminstone 12 månader, därefter är skyddseffekten osäker. Behandlingen bör dock fortsätta hos patienter med HFrEF
• Andra målvärden:
  • Rekommendationer från Riktlinje för sekundärprevention vid kranskärlssjukdom – långsiktig uppföljning inom primärvård (Nationellt system för kunskapsstyrning Hälso- och sjukvård).
  • Matvanor:
    
    • Rikligt intag av grönsaker, baljväxter, frukt och bär (minst 500 gram eller 5 portioner dagligen)
    • En näve osaltade nötter och frön dagligen
    • Fisk- och skaldjur 2–3 gånger i veckan
    • Växtbaserade matfetter och oljor, omättade fetter hellre än fasta smörbaserade, mättade fetter
    • Fullkornsprodukter (bröd, pasta, gryn)
    • Begränsning av salt, sockersötad dryck, godis, kakor, glass, rött kött och charkvaror
    • Val av nyckelhålsmärkta produkter
  • Alkohol:
    
    • Begränsning av intaget
  • Tobak:
    
    • Rökstopp (högsta prioritering)
  • Fysisk aktivitet:
    
    • Pulshöjande fysisk aktivitet 150–300 minuter/vecka på måttlig intensitet eller 75–150 minuter/vecka på hög intensitet, kan kombineras och spridas över veckan
    • Minska stillasittande
  • Midjemått och BMI:
  • Midjemått, önskvärt:
    • Män <94 cm
    • Kvinnor <80 cm
  • Midjemått, ökad risk:
    
    • Män ≥102 cm
    • Kvinnor ≥88 cm
  • BMI:
    
    • Önskvärt 18,5–24,9 kg/m2
    • Ökad risk ≥30,0 kg/m2
  • Blodtryck (mottagning):
    
    • Patienter <70 år: Systoliskt 120–129 mmHg, diastoliskt <80 mmHg
    • Patienter ≥70 år: Systoliskt 130–139 mmHg, diastoliskt <80 mmHg
  • Lipider:
    
    • Primärt: LDL <1,4 mmol/L och minst 50 % sänkning från utgångsvärdet
    • Sekundärt: Triglycerider <1,7 mmol/L, non-HDL <2,2 mmol/L
  • Diabetes:
    
    • Generellt 53–69 mmol/mol
  • Fysisk träning inom hjärtrehabilitering:
    
    • Minst 3 gånger i veckan, 30–60 minuter per tillfälle (måttlig–hög intensitet)
    • Styrketräning minst 2 gånger i veckan, 8–10 övningar i 1–3 set

Komplikationer

• De viktigaste komplikationerna är:
  • Kardiogen chock
  • Akut hjärtsvikt och kronisk hjärtsvikt
  • Bildandet av ett aneurysm
  • Utveckling av mitralisklaffinsufficiens
  • Trombutveckling
  • Arytmier (ventrikulärt flimmer, ventrikulär takykardi, AV-block, förmaksflimmer) och plötslig hjärtdöd
  • Mekaniska komplikationer:
    • Papillarmuskelruptur med svår mitralisinsufficiens
    • Ruptur av ventrikelns fria vägg
    • Ruptur av septum
  • Perikardit:
    • Tidig perikardit efter infarkt (tidig debut, övergående)
    • Sen perikardit (Dressler syndrom) efter 1–2 veckor
  • Högerkammarinfarkt

Prognos

• Prognosen är vanligen god.
• Cirka 2–3 % får en ny infarkt inom ett år.
• Långtidsprognosen är framför allt beroende av utvecklingen av hjärtsvikt.

Källor

• Riktlinje för sekundärprevention vid kranskärlssjukdom – långsiktig uppföljning inom primärvård (Nationellt system för kunskapsstyrning Hälso- och sjukvård, publicerad 2022-03-30)
• Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård (2015, översyn 2018).
• Akut kranskärlssjukdom – Rekommendationer för bedömning, behandling och sekundärprevention (2015). Svenska Kardiologföreningen