Djup ventrombos, DVT

Bakgrund

• Trombosbildning i de stora, djupt liggande venerna i vader, lår, bäcken eller arm-/skulderregion.
• Provocerad DVT  – DVT som föregåtts, inom 2 månader, av övergående viktig klinisk riskfaktor:
  • Kirurgi, trauma, signifikant immobilisering, graviditet, puerperium, p-piller eller menopausal hormonbehandling (MHT)
• Oprovocerad DVT – DVT som inte föregåtts av övergående viktig klinisk riskfaktor:
  • DVT vid aktiv cancer, trombofili eller familjehistoria med venös tromboembolism (VTE) anses vara oprovocerad episod eftersom riskfaktorerna kommer att kvarstå
• Distal DVT – begränsad till underbenet.
• Proximal DVT – ventrombos i lår och/eller bäcken.

Epidemiologi

• Den åldersjusterade incidensen för venös tromboembolism, VTE (DVT och lungemboli), är omkring 130/100 000/år för män och 110/100 000/år för kvinnor.
• Incidensen ökar exponentiellt med ålder och är cirka 300/100 000/år i åldern 65–69 år och cirka 500/100 000/år i åldern 75–79 år.

Etiologi och patogenes

Mekanismer för patologisk blodproppsbildning

• Blodets sammansättning (sekundär hemostas = koagulering och fibrinolys).
• Interaktion mellan venvägg och trombocyter (endotel- och primärhemostas).
• Blodets strömningsförhållande (rheologi) – venös stas (komprometterat blodflöde).

Bakomliggande orsaker

• Akut utlösande orsaker:
  • Fraktur, infektion, trauma, operation 
• Underliggande sjukdom:
  • Bland annat cancersjukdom, särskilt patienter >50 år
• Predisponerande tillstånd:
  • Trombofili, särskilt patienter <50 år och gravida
• Hos  minst 20–30 % hittas ingen bakomliggande orsak trots utredning.

ICD-10

• I80.2 Flebit och tromboflebit i andra djupa kärl i nedre extremiteterna
• O22.3 Djup ventrombos under graviditeten
• O87.1 Djup ventrombos under barnsängstiden

Anamnes

• Typiska inflammationstecken som smärta, värme, rodnad, svullnad och nedsatt funktion – men symtomen finns inte alltid.
• Patienten klagar ofta över ömhet eller smärta när hen står eller går.
• Vanligtvis lindras smärtan av vila med det påverkade benet i högläge.
• Smärta och svullnad efter hård träning kan tala för DVT i armen.

Kliniska fynd

• Ensidigt ödem i vaden, rubor och temperaturökning på den påverkade sidan.
• Venstas/prominenta ytliga vener.
• Ömhet vid palpation av vaden som motsvarar de påverkade djupa venernas anatomiska förlopp.
• Subfebrilitet är vanligt.
• DVT kan debutera i form av komplikationer som lungemboli.
• Typiska inflammationstecken som smärta, värme, rodnad, svullnad och nedsatt funktion finns inte alltid.
• DVT i armen kan ge ökad kärlteckning på arm och bröstkorg, med konsistensförändring och ökat omfång i armen.

Utredning av djupventrombos

Wells score

• Wells score tas för att avgöra klinisk sannolikhet för DVT.
• Vid låg klinisk sannolikhet rekommenderas kontroll av D-dimer:
  • Låg klinisk sannolikhet och normal D-dimer utesluter i princip DVT
• Vid hög klinisk sannolikhet ska patienten undersökas akut med bilddiagnostik för DVT, se nedan:
  • D-dimer behöver inte tas
  • D-dimer har inte heller något diagnostiskt värde vid graviditet 

Ultraljud

• Ultraljud av vener i nedre extremiteter vid hög klinisk sannolikhet på Wells score för DVT eller låg klinisk sannolikhet på Wells score för DVT + förhöjd D-dimer.

Annan bilddiganostik

• Om kompressionsultraljud är negativt: överväg ultraljudskontroll om en vecka, venografi eller DT-venografi (eller MR)

Vid graviditet

• D-dimer i kombination med Wells score för klinisk sannolikhet kan inte användas vid graviditet:
  • Vid graviditet används kombinationen låg klinisk sannolikhet och negativt proximalt ultraljud för att utesluta DVT

 

Wells score DVT
Aktiv cancer, det vill säga aktiv/palliativ behandling under de senaste 6 månaderna	+1
Paralys/pares i nedre extremiteter, eventuellt nyligen gipsat ben	+1
Immobilisering >3 dagar, eventuellt större kirurgiskt ingrepp under de senaste 3 månaderna	+1
Lokal ömhet längst området kring det djupa vensystemet	+1
Svullnad i hela nedre extremiteten (bör mätas)	+1
Svullnad av vad >3 cm jämfört med asymtomatisk sida (mäts 10 cm under tuberositas tibiae)	+1
Pittingödem, som mest uttalad i aktuellt ben	+1
Utvidgning av ytliga vener i det aktuella benet (inte åderbråck)	+1
Tidigare objektivt påvisad DVT	+1
Alternativ diagnos mer sannolik än DVT	-2
Total poäng	0–9 (ev. -2)

Tolkning av Wells score DVT
Poäng	Risk
≥ 2	DVT sannolik (hög risk, prevalens 27 %)
0-1	DVT osannolik (låg risk, prevalens 4 %)

Utredning av underliggande orsaker

• Eftersom DVT ibland är sekundärt till trombofili, underliggande sjukdom eller särskilda utlösande orsaker kan det vara aktuellt att gå vidare i utredningen.

Utredning av trombostendens?

• Aktuellt för patienter <50 år.
• APC-resistens (Faktor V Leiden-mutation), antitrombin-brist (AT), protein C-brist (PC), protein S-brist (PS), PT- mutation (protrombin 20210 mutation), lupusantikoagulans eller fosfolipidantikroppar, homocystein:
  • • Diskutera gärna med hematolog eller annan specialist med erfarenhet på området för rätt indikations- och provtagningsrutiner, samt för att undvika onödig screening

Malignitetsutredning?

• Vid känd underliggande bidragande sjukdom till venös VTE förekommer ockult cancersjukdom hos bara 2–3 %, och screening är generellt inte indicerat.
• Om känd underliggande sjukdom som kan bidra till VTE saknas förekommer ockult cancersjukdom hos 4–10 %, och screening kan vara mer rimligt att genomföra:
  • Enkel screening är oftast tillräckligt (anamnes, generell klinisk undersökning, relevanta labprover, lungröntgen samt ålders- och könsbaserad relevant klinisk undersökning och blodprover):
    • Mest aktuellt: bröst, cervix, colon, prostata
• Utvidgad screening som också inkluderar ultraljud och/eller DT-torax/buk/bäcken bedöms på individuell bas och grad av cancermisstanke.

Differentialdiagnoser

• Ytlig tromboflebit
• Erysipelas
• Akuta mjukdelsskador
• Muskelbristning
• Bakercysta (brusten)
• Ödem/hjärtsvikt
• Posttrombotiskt syndrom
• Arteriell emboli/akut arteriell insufficiens

Behandling av djup ventrombos

• Patienten bör remitteras till sjukhus för diagnostik och utvärdering av antikoagulationsbehandling.

Egenbehandling

• Högläge vid sittande.
• Eventuellt kompressionsstrumpor.
• Tidig mobilisering.

Läkemedelsbehandling

Heparin

• Medan man utreder en sannolik LE kan man ge LMH subkutant i terapeutiska doser. Aktuella preparat och doser:
  • Enoxaparin: 1,5 mg/kg x 1/dag subkutant eller 1,0 mg/kg subkutant x 2 dagligen eller
  • Dalteparin: 100 IE per kg x 2 dagligen eller 200 IE/kg x 1 eller
  • Tinzaparin: 175 IE/kg x 1 dagligen, subkutant

Antikogulantiabehandling med NOAK

• NOAK är förstahandsval som sekundärprofylax vid DVT eller lungemboli.

NOAK vid DVT och lumgembolism, efter artikel i Läkartidningen (2018)
	LMH före NOAK	Initial dos	Dos de första 6 månaderna	Dos efter 6 månader, endast vid låg trombosrisk
Apixaban	Nej	10 mg x 2 i 7 dagar	5 mg x 2	2,5 mg x2
Dabigatran	Ja, 5 dagar	150 mg x 2*	150 mg x 2*	150 mg x 2*
Edoxaban	Ja, 5 dagar	60 mg x 1 30 mg x 1 vid eGFR <50**	60 mg x 1 30 mg x 1 vid eGFR <50**	60 mg x 1 30 mg x 1 vid eGFR <50**
Rivoraxaban	Nej	15 mg x 2 i 3 veckor	20 mg x 1*	10 mg x 1
*Lägre doser av dabigatran och rivaroxaban har inte studerats i kliniska prövningar vid venös tromboembolism, men farmakokinetiska studier har visat att rivaroxaban 15 mg x 1 eller dabigatran 110 mg x 2 kan övervägas till patienter med njursvikt eller bedömd hög blödningsrisk, se FASS **Obs NOAK är kontraindicerade eller rekommenderas inte vid: Gravt nedsatt njurfunktion: Kontraindikation för dabigatran: GFR <30 mL/min Rekommenderas ej för apixaban, rivaroxaban och edoxaban: GFR <15 mL/min Begränsade data för rivaroxaban och edoxaban: GFR 15–30 mL/min Begränsade data för apixaban: GFR 15–25 mL/min Mekanisk hjärtklaffprotes eller mitralisstenos (minst måttlig) Graviditet och amning

Antikoagulationsbehandling med warfarin

• Om NOAK inte rekommenderas eller är kontraidicerade bör warfarin väljas som sekundärprofylax istället för NOAK.
• Om man väljer antikoagulationsbehandling med warfarin påbörjas behandlingen under den första dagen från att diagnosen är säker:
  • Warfarin 3 tabletter dagligen de första 2 dagarna, därefter justeras dosen efter uppmätt PK(INR)
  • Heparin sätts ut vid terapeutiskt PK(INR) på 2,0–3,0, uppnås vanligtvis efter 5–10 dagar
• Warfarin är kontraindicerat eller rekommenderas inte vid:
  • Graviditet:
    • Kontraindicerat under graviditetens första trimester och sista 4 veckor, och bör undvikas under den övriga tiden
    • Vid graviditet hos patient med mekanisk hjärtklaff, eller indikation för warfarin av andra speciella skäl, ska specialist kontaktas
  • Svårigheter att följa angiven dosregim

Behandlingstid antikoagulantia

• Behandlingstid för antikoagulantia avgörs av specialist/sjukhusavdelning som sätter in behandlingen.
• Om det inte finns andra komplicerande faktorer är behandlingstiden för DVT oftast 3–6 månader:
  • Vid recidiv, koagulationsrubbning eller malignitet kan behandlingen förlängas

Förebyggande åtgärder

• Sekundärprofylax med peroral antikoagulationsbehandling genomförs i primärvården.
• Kombinations-p-piller rekommenderas inte efter lungemboli/DVT, inte heller östrogensubstitution i klimakteriet eller senare.
• Utredning av trombostendens är aktuellt vid lungemboli/DVT <50 år se Trombofili ovan.

Komplikationer

• Posttrombotiskt syndrom.
• Lungemboli, vilket kan leda till dödsfall vid stor och central trombos och stor lungemboli.
• Blödningar på grund av antikoagulantia.
• Recidiv.

Källor

• Robert-Ebadi H, Righini M. Should we diagnose and treat distal deep vein thrombosis? Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2017 Dec 8;2017(1):231-236. doi: 10.1182/asheducation-2017.1.231. PMID: 29222260
• Heit JA. Epidemiology of venous thromboembolism. Nat Rev Cardiol. 2015;12(8):464-474. doi:10.1038/nrcardio.2015.83. PMID: 2607694
• Själander S, Själander A. NOAK vid venös tromboembolism samt hantering av blödningar. Lakartidningen. 2018 Dec 4;115:FAS3. Swedish. PMID: 30512136