AV-block och grenblock

Bakgrund

• AV-block:
  • Innebär att signalerna från depolariseringen i förmaket fördröjs eller blockeras i AV-knutan
• Grenblock:
  • Innebär att depolariseringen av kamrarna är förlängd och har ändrats från den normala depolariseringen

Epidemiologi

• Förekomst av AV-block och grenblock ökar med åldern, och är vanligare bland män och bland personer med känd kardiovaskulär sjukdom.
• AV-block grad I:
  • Kan ses hos friska och ökar med åldern
  • Ses hos 0,5-2 % av friska i 20-årsåldern, >5 % hos friska i 60-årsåldern

Etiologi och patogenes

• Kronisk degeneration i retledningssystemet.
• Ökat vaguspåslag, exempelvis hos mycket vältränade individer.
• Koronar hjärtsjukdom.
• Kardiomyopati.
• Efter klaffkirurgi, särskilt aortaklaffen som anatomiskt sitter nära AV-noden, eller ablation.
• Myokardit.
• Hjärtborrelios.
• Kardiomyopati.
• Medfött.
• Myskeldystrofier.

ICD-10

• 144 Atrioventrikulärt block och vänstersidigt grenblock
  • 144.0 Atrioventrikulärt block, första graden
  • 144.1 Atrioventrikulärt block, andra graden
  • 144.2 Atrioventrikulärt block, totalt s.k. AV block III
  • 144.3 Annat och icke specificerat atrioventrikulärt block
  • 144.4 Vänstersidigt främre fascikelblock
  • 144.5 Vänstersidigt bakre fascikelblock
  • 144.6 Annat vänstersidigt grenblock
  • 144.7 Vänstersidigt grenblock, ospecificerat
• 145 Andra retledningsrubbningar
  • 145.0 Högersidigt grenblock
  • 145.1 Annat och icke specificerat högersidigt grenblock
  • 145.2 Bifascikulärt block
  • 145.3 Trifascikulärt block
  • 145.4 Icke specificerat intraventrikulärt block
  • 145.5 Annat specificerat hjärtblock
  • (145.6 Pre-excitationssyndrom)
  • 145.8 Andra specificerade retledningsrubbningar
  • 145.9 Retledningsrubbning, ospecificerad
• 149 Andra hjärtarytmier
  • 149.5 Sick sinus syndrome

Anamnes

• AV-block grad I och AV-block grad II:
  • Kan vara, men behöver inte vara, asymtomatiska
  • Grad II är oftare symtomatisk
  • Kan ge uttalad bradykardi i form av yrsel, förvirring och synkope förorsakad av sviktande cerebral perfusion

Kliniska fynd

• AV-block grad I och grad II:
  • Är vanligtvis asymtomatiska
  • AV-block II leder ofta till bradykardi, eller oregelbunden puls
  • AV-block II typ 2 är dock av allvarligare karaktär, i paritet med AV-block III
• AV-block grad III:
  • Är oftast symtomatiska
  • Ger uttalad bradykardi
  • Matthet, yrsel, "lätthetskänsla i huvudet" eller synkope
  • Kan förvärra eller utlösa hjärtsvikt, eller förvärra angina-symtom
  • Systolisk blåsljud kan förekomma vid AV-block grad III på grund av stora slagvolymer

Utredning av AV-block och grenblock

• Vid en ej akut situation:
  • EKG, dock kan besvären vara intermittenta så ett slumpmässigt EKG behöver inte ge svar
• Symtomrelaterad EKG-registrering:
  • Patienten har en EKG-enhet som den kan använda och spela in med vid symtom
• Implantable Cardiac Monitor (ICM):
  • Kan bäras i år för att avslöja arytmier

Differentialdiagnoser

• Sjuk sinusknuta.

Behandling av AV-block och grenblock

• Läkemedel som bromsar AV-knutan bör sättas ut, och man kan då utvärdera om orsaken är reversibel.
• Behandling i form av permanent pacemaker ges vid symtom vid grad I och II typ 1, oftast vid grad II typ 2 och är en absolut indikation vid AV-block grad III.

Läkemedelsbehandling

• Kan vara aktuellt i ett eventuellt akut skede.

 

Komplikationer

• Är beroende av den bakomliggande hjärtsjukdomen och grad av AV-block.
• Icke-randomiserade studier tyder på att pacemaker förbättrar överlevnaden hos patienter med AV-block grad III, särskilt om det förekommit synkope.
• Mortaliteten är förhöjd bland patienter med akut hjärtinfarkt där AV-block inträder, eftersom det är ett uttryck för betydande myokardskador.

Prognos

• Det finns olika studieresultat men en stor meta-analys har påvisat att förlängd PQ-tid är associerat med en fördubbling av risk för förmaksflimmer, tre gånger ökad risk för att få en pacemaker och generellt ökad mortalitet, oberoende av symtomgivande block eller ej.

Källor

• ESC Clinical Practice Guidelines: Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronization Therapy Guidelines Eur Heart J - 2013 doi:10.1093/eurheartj/eht180
• Kwok CS, Rashid M, Beynon R, et al. Prolonged PR interval, first-degree heart block and adverse cardiovascular outcomes: a systematic review and meta-analysis. Heart 2016; 102: 672-80. pmid:26879241
• Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård - Stöd för styrning och ledning - Socialstyrelsen 2018. Artikelnummer 2018-6-28. Hämtad 2019-10-07. [url]https://www.socialstyrelsen.se/regler-och-riktlinjer/nationella-riktlinjer/[/url]