Arytmogen högerkammarkardiomyopati (ARVC)

Bakgrund

• Arytmogen högerkammarkardiomyopati (ARVC) karakteriseras av kammararytmier som orsakas av successiv ersättning (transformation) av muskelvävnad (myokard) i höger kammare med fibrös fettväv.
• Förändringarna i muskelväggen ger inledningsvis typiska lokala förändringar i hjärtrörelserna, vilket med tiden ökar i omfattning och medför dilatation av höger kammare.
• Transformationen kan också involvera delar av vänster kammare och i sällsynta fall septum.

Epidemiologi

• Prevalens:
  • 0,08 % hos vuxna
• Ålder och kön:
  • Tillståndet upptäcks vanligen i 20–40 årsåldern
  • Majoriteten är män (3:1)

Etiologi och patogenes

Etiologi

• ARVC förefaller ha en betydande familjär förekomst.
• Mutationer har upptäckts i ett brett spektrum av gener som kodar för hjärtdesmosomer (som bland annat binder samman celler).
• De flesta följer ett autosomalt dominant mönster.

Patofysiologi

• ARVC karakteriseras av progressiv fibros/fett-omvandling i höger kammares myokardium.
• Förändringarna ses i höger kammare hos nästan alla, men hos hälften ses även förändringar i vänster kammare.
• På cellnivå finns en transmural förlust av myokardium i högerkammarväggen:
  • Det är stor variation från patient till patient, både i omfattning och utbredning
• Förändringarna är initialt lokaliserade, men blir gradvis mer utbredda, vilket gör att hjärtmuskeln blir tunnare och ventrikeln vidgas.

ICD-10

• I42 Kardiomyopati

Anamnes

• Förekommer oftast bland unga eller medelålders män.
• På grund av tillståndets progressiva förlopp utvecklas symtomen gradvis och kan variera mycket i olika faser:
  • Hjärtklappning, synkope, trötthet och bröstsmärtor
  • Många har inga symtom som ger upphov till misstanke om hjärtsjukdom
• I vissa fall uppstår hjärtstillestånd efter fysiska ansträngningar, till exempel sportaktiviteter.
• Familjär förekomst av plötslig hjärtdöd eller död i ung ålder bör ge misstanke om ARVC.

Kliniska fynd

• Den fysiska undersökningen är ofta normal.
• Eventuellt oregelbunden hjärtrytm och i undantagsfall blåsljud.
• Tecken på högersidig eller vänstersidig hjärtsvikt finns i enstaka fall.

Utredning av ARVC

• Utredningen sker i samarbete mellan kardiolog, kliniska fysiologer, radiologer och kliniska genetiker.
• EKG:
  • Typiska EKG-förändringar ses hos de flesta, men inte hos alla
  • Onormal repolarisering med T-vågsinversion i de främre prekordiala avledningarna (V1 till V3) är vanligast
  • Epsilonvågor, som är små avvikelser precis efter QRS-komplexet – ses bäst i avledningarna V1 till V3
  • Ventrikulära extrasystoler
  • Eventuellt återkommande ventrikulär takykardi med ett vänster grenblocksmönster
• Ekokardiografi:
  • Kan visa högerkammardilatation
  • Eventuellt ventrikulära aneurysm eller områden med höger ventrikulär dyskinesi
• MR-hjärta:
  • Kan lokalisera strukturella förändringar och regional dysfunktion
  • Kan upptäcka fettinfiltration
  • MR är också lämplig för att upptäcka förändringar i vänster kammare
• Endomyokardiell biopsi (görs sällan):
  
  • Histologisk påvisning av fibros och fettdegeneration i myokardiet
  • Specificiteten är hög men sensitiviteten är låg
  • Biopsi kan också hjälpa till att klargöra eventuella differentialdiagnoser som myokardit och sarkoidos
• Holter-EKG (långtids-EKG):
  • Är ofta normalt, men kan påvisa takykardiepisoder eller extraslag
• Elektrofysiologiska undersökningar:
  • Används till att påvisa försenade signaler som kan leda till takykardiepisoder
  • Kan också användas för att skilja mellan ARVC och idiopatiska arytmier i höger kammare, vilka vanligen har ett relativt godartat förlopp
• Genetisk utredning:
  • Bedömning av ARVC-relaterade gener

Diagnoskriterier

• Diagnosen ARVC ställs utifrån 6 olika kategorier, där varje kategori är indelad i "major"-kriterier och "minor"-kriterier.
• Huvudkategorier:
  1. Global och/eller regional dysfunktion och strukturella förändringar i myokardiet:
     • Mäts med ekokardiografi
  2. Vävnadsbedömning av myokardiet:
     • Bedömning av andelen kvarvarande myocyter i myokardbiopsi
  3. Patologisk repolarisering:
     • Inverterade T-vågor i V1–V3
  4. Depolarisering och ledningsstörningar:
     • Epsilon-våg i V1-V3
  5. Arytmier:
     • Ventrikulära takykardier och vänster grenblock
  6. Familjeanamnes:
     • ARVC bekräftad hos förstagradssläkting
• Tabell över fullständiga kriterier kan ses i UpToDate.
• Diagnosen anses vara definitiv om patienten uppfyller:
  • 2 "major"-kriterier eller
  • 1 "major"-kriterium och 2 "minor"-kriterier eller
  • 4 "minor"-kriterier från olika kategorier

Differentialdiagnoser

Anatomiska

• Förmaksseptumdefekt
• Biventrikulär dysplasi
• Isolerad myokardit
• Naxos sjukdom (ARVC associerad med palmoplantar keratoderma)
• Högerkammarinfarkt
• Högersidig klaffinsufficiens
• Brugadas syndrom
• Uhls anomali (medfött saknat myokardium i höger kammare)

Arytmier

• Benigna extrasystolier
• Återkopplingsgrenblock
• Dilaterad kardiomyopati, kammartakykardi
• Idiopatisk arytmi i höger kammare
• Ischemisk hjärtsjukdom, kammartakykardi
• Kammartakykardi från höger kammares utflödesområde
• Supraventrikulär takykardi

Behandling av ARVC

• Målet med behandlingen är att förhindra plötslig hjärtdöd samt att lindra symtom på arytmi eller hjärtsvikt.

Egenbehandling

• Både patienter och förstagradssläktingar som är genbärare bör undvika tävlingsidrott:
  • Det finns evidens för att tävlingsidrott predisponerar för ventrikulära arytmier

Läkemedelsbehandling

• Betablockerare rekommenderas för alla patienter med symtom:
• Hjälper till att förebygga arytmi och minska belastningen på höger kammare
• Antiarytmika:
  • För patienter med kammartakykardier kan antiarytmika minska symtomen, men det finns ingen evidens för att det skyddar mot plötslig hjärtdöd
  • Amiodaron, ensamt eller i kombination med betablockerare samt sotalol är de mest effektiva läkemedlen

Annan behandling

Implanterbar hjärtdefibrillator (ICD)

• En implanterbar hjärtdefibrillator fungerar genom anti-takykardi pacing och defibrillatorchock om arytmier uppstår.
• ICD är indicerat hos patienter som anses löpa hög risk för hjärtstillestånd – till exempel vid utbredd sjukdom, en eller flera släktingar med plötslig hjärtdöd eller oförklarlig synkope.
• ICD rekommenderas inte till asymtomatiska patienter eller friska genbärare.

Radiofrekvensablation

• Radiofrekvensablation kan vara lämpligt för patienter som, trots ICD och antiarytmika, har långvariga ventrikulära arytmier.

Kirurgi

• Om ovannämnda behandlingar misslyckas är ventrikulotomi och hjärttransplantation tänkbara alternativ.
• Indikation för hjärttransplantation är engagemang av bägge kamrar med okontrollerbara hemodynamiska konsekvenser eller svåra behandlingsrefraktära arytmier.

Komplikationer

• Ventrikulära arytmier.
• Hjärtstillestånd.
• Plötslig hjärtdöd.

Prognos

• Kronisk, progredierande sjukdom med individuellt varierande förlopp och varierande prognos.
• Dödligheten varierar mellan olika studier från 0,08 till 3,6 % per år.
• Behandling med ICD och eventuellt antiarytmika förbättrar prognosen hos patienter med hög risk för plötslig hjärtdöd.

Källor

• Arbelo E, Protonotarios A, Gimeno JR, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiomyopathies: Developed by the task force on the management of cardiomyopathies of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2023. PMID: 37622657
• Corrado D, Link MS, Calkins H. Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy. N Engl J Med. 2017 Jan 5;376(1):61-72. PMID: 28052233
• Protonotarios A, Anastasakis A, Panagiotakos DB et al. Arrhythmic risk assessment in genotyped families with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. Europace. 2016 Apr;18(4):610-6. doi: 10.1093/europace/euv061. Epub 2015 Mar 29. PMID: 25825460