Aortainsufficiens

Bakgrund

• Aortainsufficiens, AI, är ett tillstånd där aortaklaffarna inte stängs fullständigt i diastole, vilket medför att blodet som under systole har pumpats ut i aorta strömmar tillbaka i vänsterkammare.

Epidemiologi

• AI är ett ganska vanligt tillstånd inom primärvården, men är sällan behandlingskrävande.
• Prevalensen ökar med stigande ålder och diagnosen ställs oftast mellan 40 och 60 års ålder.

Etiologi och patogenes

• Degenerativa förändringar är vanligast i höginkomstländer (cirka två tredjedelar).

ICD-10

• I35.1 Aortainsufficiens

Anamnes

• Ofta få eller inga symtom under tiden till dess att eventuell svikt utvecklas:
  • Patienten kan vara symtomfri trots att det kan föreligga en betydande AI 
• Tecken på svikt, särskilt vid akut AI:
  • Allmänpåverkan
  • Ansträngningsdyspné
  • Ökad trötthet
  • Angina pectoris (ökad oxygenförbrukning på grund av bland annat hypertrofi)
  • Takykardi, palpitationer
  • Hypotension
• Vid långt framskriden sjukdom får patienten symtom på vänstersidig kammarsvikt.

Kliniska fynd

• Tecken på akut eller kronisk hjärtsvikt:
  • Vid vänsterkammarsvikt uppstår vätskeansamling i lungorna som kan auskulteras vid lungundersökning
  • Perifera ödem, viktuppgång
  • Allvarligare hjärtsvikt:
    • Cyanos
    • Dyspné
    • Hypotension
    • Takykardi
• Blodtryck:
  • Lågt diastoliskt blodtryck
  • Stor skillnad mellan diastoliskt och systoliskt blodtryck (förhöjt pulstryck) –kallas också för pulsus celer et altus
• Sinustakykardi.

Hjärtauskulation

• Tidigt, högfrekvent diastoliskt decrescendo blåsljud:
• Över andra till andra höger interkostalrum (I2) eller tredje vänster interkostalrum (I3)
• Ljudet hörs bäst när patienten är framåtlutad och har andats ut helt utan att patienten krystar (vilket kan ge minskat återflöde till hjärtat och därmed minska blåsljudet)
• Ett längre blåsljud (holodiastoliskt blåsljud) talar för uttalad AI
• Ibland hörs ett mer lågfrekvent blåsljud över apex, mitt- eller slutdiastoliskt, som beror på återflöde från aorta till mitralisklaffen, så kallat Austin Flint-ljud.
• Ett låggradigt systoliskt blåsljud kan förekomma, som beror på ett ökat flöde över aortaklaffen genom en ökad volymbelastning. Blåsljudet är i regel mindre kraftigt än det diastoliska blåsljudet.

Hjärtstatus, övrigt

• Pulsvågen kan vara mycket kraftig och kan synas i halsregionen eller kännas över till exempel handleden. 
• En lateral förskjutning av iktus som är hävande vid kraftig AI.

Utredning av aortainsufficiens

• EKG är ofta normalt och fynden är ofta ospecifika:
  • Kan visa vänsterkammarhypertrofi
  • Sinustakykardi
  • ST-förändringar
  • Vänsterställd elektrisk axel
• Blodprover:
  • NT-proBNP som markör för hjärtsvikt
  • Blodstatus och TSH för att bedöma om anemi eller tyreotoxikos ger en hyperdynamisk cirkulation
  • Andra prover kan bestå av CRP, elektrolyter och njurfunktion
• Ekokardiografi:
  • Rekommenderas hos alla med misstänkt AI
• Arbets-EKG:
  • Kan genomföras för att utvärdera symtom vid ansträngning

Differentialdiagnoser

• Kronisk aortainsufficiens:
  • Andra klaffel
  • Kronisk hjärtsvikt på grund av annan orsak
  • Andra orsaker till en hyperdynamisk cirkulation:
    • Hypertyreos
    • Anemi
    • Arteriovenös fistel
    • Adrenerg överstimulering

Behandling av aortainsufficiens

• Lindrig till måttlig AI utan symtom:
  • Behandling av riskfaktorer
  • Regelbunden uppföljning
• Hos asymtomatiska individer med EF ≤50 % rekommenderas klaffkirurgi.
• AI med symtom eller akut AI:
• Klaffkirurgi
• Farmakologisk behandling om kirurgi är kontraindicerad

Läkemedelsbehandling

• ACE-hämmare, kalciumantagonister.
• Vid hjärtsvikt kan även ARB och betareceptorblockerare användas (rekommenderas inte vid akut AI)
• Vid AI rekommenderas ett blodtrycksmål <140 mmHg.

Annan behandling

• Kirurgi, klaffprotes:
  • Rekommenderas vid akut AI
  • Rekommenderas hos alla med symtomatisk AI, asymtomatisk AI med kraftigt nedsatt vänsterkammarfunktion (EF ≤50 %)
  • Klaffkirurgi rekommenderas även i samband med koronarkirurgi eller aortakirurgi

Komplikationer

• Hjärtsvikt
• Endokardit
• Ventrikulära arytmier, plötslig hjärtdöd

Prognos

• De flesta personer med AI har en god prognos.
• Hos patienter med symtom kan tidig kirurgi förbättra prognosen.

Källor

• Akinseye OA, Pathak A, Ibebuogu UN. Aortic Valve Regurgitation: A Comprehensive Review. Curr Probl Cardiol. 2018;43(8):315-334. PMID:29174586.