Angina pectoris och obstruktiv kranskärlssjukdom

Bakgrund

• Vid obstruktiv kranskärlssjukdom beror symtom och tecken på aterosklerotiska processer i kärlen:
  • Kroniskt koronart syndrom är den kroniska formen av kranskärlssjukdom med olika presentationer
  • Stabil angina pectoris (AP) är en vanlig presentation av obstruktiv kranskärlssjukdom
• Vid angina pectoris handlar det om bröstsmärtor/obehag som uppstår efter/under fysisk ansträngning och/eller emotionell stress, oftast med mindre än 15 minuters varaktighet.
• Akut koronart syndrom (instabil angina, STEMI och NSTEMI) karakteriseras av kvarstående bröstsmärtor. 
• Vasospastisk angina (Prinzmetal angina):
  • Ett tillstånd med spasm i normala kranskärl, följt av kärlkrampssmärta och ST-höjning
  • Tillståndet förekommer oftare hos yngre personer utan kardiovaskulära riskfaktorer
• Mikrovaskulär angina:
  • Tecken på ischemi vid icke-invasiva tester med kärl utan eller högst måttliga stenoser

Epidemiologi

• Prevalens:
  • Cirka 5 % vid 50 års ålder till cirka 10–14 procent vid 75 års ålder
• Förekomsten är högre hos män över 40 år och kvinnor över 50 år

Etiologi och patogenes

• Smärtan beror på ischemi i hjärtvävnaden.
• Den vanligaste orsaken till myokardiell ischemi är ateroskleros i kranskärlen. Det leder till obstruktiv kranskärlssjukdom.
• Samtidiga tillstånd som dåligt kontrollerad hypertension, anemi eller tyreotoxikos kan utlösa eller förvärra kärlkrampen.
• Klassiska modifierbara riskfaktorer är hypertoni, hyperlipidemi, diabetes mellitus typ 1 eller typ 2, rökning har stor betydelse i alla åldersgrupper, övervikt, fysisk inaktivitet, stressreaktioner och metabolt syndrom.
• Klassiska icke modifierbara riskfaktorer är förutom kön och ålder även ärftlighet. 

ICD-10

• I20 Anginösa bröstsmärtor (kärlkramp i bröstet)
  • I20.1 Angina pectoris med dokumenterad koronarkärlsspasm
  • I20.8 Andra former av angina pectoris
  • I20.9 Angina pectoris, ospecificerad

Anamnes

• Lokalisering:
  • Oftast i bröstkorgen, retrosternalt/nära bröstbenet, men kan kännas överallt från epigastriet till den nedre käken/tänder, mellan skulderbladen och i en arm (inklusive handled och fingrar)
• Smärtkaraktär:
  • Ofta beskrivs 'obehag' i stället för smärta; tryckkänsla, kramande känsla eller brännande känsla
• Andra symtom:
  • Andnöd (kan vara det enda symtomet) och icke-specifika symtom såsom trötthet, svimningskänsla, illamående, rastlöshet och dödsångest kan förekomma
  • Förekomst av hosta talar emot kranskärlssjukdom
• Duration:
  • Brukar vara <10 minuter, oftast några minuter
  • Bröstsmärtor i några sekunder brukar inte bero på kranskärlssjukdom
• Utlösande faktorer och faktorer som leder till förbättring:
  • Anfall utlöses vanligtvis av fysisk belastning, specifika aktiviteter eller emotionell stress
  • Symtom förvärras typiskt av ökad grad av belastning och försvinner snabbt när belastningen upphör
  • Symtom är typiska efter belastning i form kallt väderlek/blåst, intag av stor måltid eller efter uppvaknande
  • Fortsatt eller upprepad belastning kan leda till minskade symtom
  • Nitroglycerin gör att symtomen försvinner
• Konsekvenser:
  • Effekt på fysisk aktivitet/fritidsaktiviteter, relationer och sexlivet, stämningen

Kliniska fynd

• Oftast är status normalt. Vid utredning ska fokus ligga på att hitta tecken på manifest hjärt-kärlsjukdom och riskfaktorer, såsom hypertoni, övervikt och perifer artärsjukdom.
• Tecken på anemi och hypo- eller hypertyreos kan tala för en underliggande utlösande faktor.

Utredning av angina pectoris och obstruktiv kranskärlssjukdom

• Angina pectoris är en symtombeskrivning. En definitiv diagnos kan göras utifrån endast symtom hos patienter med mycket hög risk för kranskärlssjukdom. Hos de allra flesta behövs dock ett flertal undersökningar för att bedöma risken:
  • Val av diagnostisk undersökning beror på patientens riskprofil
  • Icke-invasiv diagnostik har högre precision än arbetsprov för att utesluta/påvisa kranskärlssjukdom, samtidigt som arbetsprov rekommenderas som första undersökning hos flertalet patienter
• Kardinalsymtom och sannolikhet för obstruktiv kranskärlssjukdom:
  • Smärta/obehag i bröstet, eller i nacke, käke, skulder eller arm
  • Smärta i relation till ansträngning/belastning eller emotionell belastning
  • Snabb (<5 minuter) smärtlindring vid vila eller efter intag av nitroglycerin

Typisk angina pectoris	Alla tre kardinalsymtomen enligt ovan
Atypisk angina pectoris	Två av de tre kardinalsymtomen enligt ovan Oftast inga typiska utlösande faktorer
Icke-anginös smärta	Inga eller endast en av kardinalsymtomen enligt ovan

• Basal utredning:
  • Hb, TSH och T4,  glukos /HBA1c och glukosbelastning, totalkolesterol, HDL, LDL, triglycerider (fastande), eGFR baserat på kreatinin och/eller cystatin C, BNP/NT-proBNP vid misstänkt hjärtsvikt, U-albumin/kreatinin, transaminaser efter insättning
  • Vilo-EKG rekommenderas hos alla patienter. Genomgången myokardinfarkt kan ge patologiska Q-vågor. Vänstergrenblock kan vara ett tecken på kranskärlssjukdom
  • Ultraljud hjärta, ekokardiografi, rekommenderas hos alla med misstänkt obstruktiv kranskärlssjukdom
• Risken beror på ålder, kön och typ av bröstsmärta. Se tabell nedan.

Risk för förekomst av stenoser i kranskärl (i %)

	Typisk angina pectoris		Atypisk angina pectoris		Icke-anginös bröstsmärta		Dyspné*
Ålder	Man	Kvinna	Man	Kvinna	Man	Kvinna	Man	Kvinna
30–39	3	5	4	3	1	1	0	3
40–49	22	10	10	6	3	2	12	3
50–59	32	13	17	6	11	3	20	9
60–69	44	16	26	11	22	6	27	14
70+	52	27	34	19	24	10	32	12
Tolkning
Icke-invasiv diagnostik rekommenderas inte			Icke-invasiv diagnostik kan övervägas			Icke-invasiv diagnostik rekommenderas
*) Patienter som har endast dyspné eller dyspné som primär sökorsak

• Riskfaktorer vid risk mellan 5–15 % som kan göra obstruktiv kranskärlssjukdom mer eller mindre sannolikt:
  • Risken för obstruktiv kranskärlssjukdom minskar vid normalt arbetsprov och är mycket lågt vid normalt kalciumscore/Agatson 0 (risk för obstruktiv kranskärlssjukdom <5 %, risk för hjärtinfarkt <1 %/år)
  • Risken för obstruktiv kranskärlssjukdom ökar vid riskfaktorer för kardiovaskulär sjukdom (såsom ärftlighet, rökning, hypertoni, diabetes, dyslipidemi), EKG-förändringar i vila, sämre funktion av vänsterkammare med obstruktiv kranskärlssjukdom som misstänkt orsak, avvikande arbetsprov och/eller abnormt kalciumscore (Agatson >0)
• Icke-invasiv diagnostik:
  • Anatomisk icke-invasiv diagnostik (DT kranskärl eller angiografi) rekommenderas i första hand vid låg sannolikhet för obstruktiv kranskärlssjukdom
  • Fysiologisk icke-invasiv diagnostik(stressekokardiografi, myokardscintigrafi) rekommenderas i första hand vid hög sannolikhet för obstruktiv kranskärlssjukdom
• Arbetsprov:
  • Kan användas om andra diagnostiska metoder inte är tillgängliga och kan kartlägga andra viktiga faktorer
  • Testet har en låg sensitivitet och specificitet för obstruktiv kranskärlssjukdom

Differentialdiagnoser

• Akut koronart syndrom – symtom på pågående hjärtischemi:
  • Smärtor i vila eller vid lätt ansträngning som inte försvinner
  • Inkluderar hjärtinfarkt och instabil angina pectoris
• Icke-kardiella bröstsmärtor:
  • Lungemboli, pneumoni, pneumothorax
  • Interkostalmyalgi/Tietzes syndrom eller andra smärtor härrörande från bröstväggen, även herpes zoster
  • Dyspepsi, gastroesofagal reflux, pankreatit, ulcussjukdom, gallvägssjukdom
  • Paniksyndrom, somatoform störning

Behandling av stabil angina pectoris och obstruktiv kranskärlssjukdom

• Behandlingen består av egenbehandling, läkemedelsbehandling och kirurgisk behandling:
  • Egenbehandling och läkemedelsbehandling är aktuellt hos de allra flesta medan kirurgisk behandling endast erbjuds i vissa fall (förbättrar inte prognosen vid kroniskt koronart syndrom)
  • Läkemedelsbehandling består av antiischemisk behandling och förebyggande behandling (sekundärprevention)
  • Kirurgisk behandling eller revaskularisering består av PCI och CABG
  • Om sannolikheten för kranskärlssjukdom är hög ska patienten behandlas med läkemedel i väntan på resultatet av övriga diagnostiska undersökningar

Egenbehandling

• Rökstopp.
• Kostråd:
  • Högt intag av grönsaker, baljväxter, frukt, bär, fisk, skaldjur, nötter och frön, fullkornsprodukter, vegetabiliska oljor, mejeriprodukter med låg fetthalt
  • Minimalt intag av läsk, rött kött, charkprodukter, sötade produkter, salt och alkohol
  • Antioxidanter, folsyra och omega-3-fettsyror har otillräcklig evidens för att förebygga kardiovaskulär sjukdom i nuläget
• Övervikt/obesitas:
  • Övervikt leder till en högre risk för kardiovaskulär sjukdom och hos patienter med obstruktiv kranskärlssjukdom leder viktnedgång till minskad mortalitet och färre större hjärt-kärlhändelser
  • Ett normalt BMI rekommenderas hos samtliga med angina pectoris
• Fysisk aktivitet:
  • Hjärtrehabilitering (träning med utbildad vårdpersonal) har fått hög prioritet i Socialstyrelsens nationella riktlinjer för hjärtsjukvård
  • Minst 90 minuters aerob fysisk aktivitet av måttlig–hög intensitet (kombinerat) och muskelstärkande aktivitet 2–3 gånger i veckan rekommenderas
  • Fysisk aktivitet leder till bättre glykemisk kontroll, förbättrad lipidstatus, viktnedgång och ökar konditionen
  • Risken för död eller hjärtinfarkt under sexuell aktivitet är mycket låg
• Psykosocial ohälsa:
  • Risken för stämningsstörningar och ångesttillstånd är större vid kranskärlssjukdom
  • Behandling av stress och psykosocial ohälsa påverkar hjärtdödligheten
• Andra faktorer:
  • Luftföroreningar kan leda till sämre hjärthälsa

Läkemedelsbehandling

• Antiischemisk behandling:
  • Kortverkande nitrater, såsom glyceryltrinitrat 0,4 var 5:e minut upp till 1,2 mg:
    • Kan också ges inför fysisk ansträngning
  • Betablockerare:
    • Till exempel metoprolol 50–100 mg/dag med målvärde för hjärtfrekvens 55–60/minut
    • Rekommenderas särskilt hos personer med hjärtfrekvens >80/min och vid hjärtsvikt, ska undvikas hos personer med bradykardi och/eller lågt blodtryck
  • Kalciumantagonister, till exempel amlodipin 10 mg/dag
  • Andrahandsval:
    • Kombinationsbehandling av betablockerare och kalciumantagonister
    • Långverkande nitrater som till exempel isosorbidmononitrat kan ges i doser om maximalt 120 mg/dag
    • Leder ofta till toleransutveckling där man behöver trappa ned nitraterna igen
• Sekundärprevention:
  • Trombocythämning:
    • Acetylsalicylsyra (ASA) 75 mg/dag
    • Vid överkänslighet kan klopidogrel 75 mg/dag ges
    • Protonpumpshämmare (till exempel omeprazol) kan ges till personer med hög blödningsrisk. Omeprazol eller esomeprazol ska undvikas vid användning av klopidogrel
  • Antikoagulantia:
    • Vid förmaksflimmer rekommenderas antikoagulantia i första hand
  • Kolesterolsänkande behandling:
    • LDL <1,4–1,8 mmol/L och >50 % reduktion från utgångsvärdet
    • Statiner rekommenderas i första hand
  • Blockering av RAAS-systemet:
    • Rekommenderas vid hjärtsvikt, diabetes och kronisk njursvikt och som förstahandsval vid behandling av hypertoni
  • Behandling av diabetes/prediabetes:
    • HbA1c <48–52 mmol/mol (individuell anpassning hos äldre)
    • SGLT-2-hämmare och GLP-1-analoger är särskilt indicerade vid manifest hjärt-kärlsjukdom
  • Behandling av hypertoni:
    • Blodtrycksmål <140/90 mmHg:
    • Enligt internationella riktlinjer systoliskt blodtryck 120–130 mmHg som målvärde, 130–140 mmHg som målvärde hos personer >65 år
    • I första hand rekommenderas ACE-hämmare eller ARB (se ovan)
• Annan behandling:
  • Minskad libido och erektil dysfunktion kan bero på olika faktorer, såsom neurovaskulära skador och psykosociala faktorer
  • Erektil dysfunktion kan behandlas med fosfodiesterashämmare. De är kontraindicerade vid samtidig användning av nitrater

Kirurgi

• Indikationen för revaskularisering ska ställas av ett multidisciplinärt team. Faktorer som spelar in vid bedömning är bland annat: 
  • Effekt av given läkemedelsbehandling
  • Ålder/prognos
  • Andra sjukdomar
  • Stenosgrad (särskilt vid stenos >90 % och vid komplicerad proximal LAD-stenos, trekärlssjukdom eller huvudstamsstenos)
  • Vänsterkammarfunktion (≤35 % på grund av obstruktiv kranskärlssjukdom)
  • Flödesparametrar, fraktionell flödesreserv ≤0,8, iwFR ≤0,89
  • Yta som är ischemisk (≥10% ischemi i vänster ventrikel)
• Val av behandling:
  • PCI, percutaneous coronary intervention. Fördelar är ett mindre kirurgisk ingrepp, låg mortalitetsgrad och få komplikationer
  • CABG, coronary artery bypass grafting. Mindre risk för restenosering, något större ingrepp
• Effekt på framtida hjärt-kärlhändelser och mortalitet:
  • Optimal medicinsk behandling är hörnstenen i behandlingen och kirurgisk behandling har inte alltid visat sig vara bättre avseende mortalitet och/eller förekomst av hjärtinfarkt
  • Det finns dock andra studier som har visat att revaskularisering i vissa patientgrupper leder till mindre antal hjärtinfarkter och lägre mortalitet. Det gäller särskilt stenoser i större kärl

Komplikationer

• Akut hjärtinfarkt.
• Plötsligt dödsfall.
• Hjärtsvikt.

Prognos

• Risken beror på klinisk bedömning av risken, som beror till stor del på förekomst av faktorer som till exempel hypertoni, diabetes och rökning.
• Personer har en hög händelserisk vid ett eller fler av följande:
  • Arbetsprov med beräknad mortalitetsrisk >3%/år enligt Duke Treadmill Score
  • Myokardscintigrafi eller PET (perfusionstest) med ≥10% ischemi i vänster ventrikel
  • Stressekokardiografi med ≥3 (av 16) segment med minskad rörlighet
    MR hjärta med ≥2 (av 16) segment med perfusionsdefekter eller ≥3 segment med dobutamininducerad dysfunktion
  • DT kranskärl eller angiografi med trekärlssjukdom med proximala stenoser, vänster a. coronaria eller proximala delen av LAD
  • Invasiv funktionstest med fraktionell flödesreserv ≤0,8, iwFR ≤0,89

Källor

• Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al. 2019 Guidelines on Chronic Coronary Syndromes. European Society of Cardiology. European Heart Journal, ehz425.
• Swedeheart. Årsrapport 2018. (Hämtad 2019-09-03).
• Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård. Socialstyrelsen (2018).
• Prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor (Socialstyrelsen; 2018)