Anafylaxi

Bakgrund

• Anafylaxi är en akut, svår, snabbt insättande och potentiellt livshotande systemisk överkänslighetsreaktion med symtom från flera organsystem:
  • Kännetecknas av andningsbesvär och cirkulationssvikt som kan leda till chock (anafylaktisk chock):
    • Anafylaktisk chock är anafylaxi där vasopressorbehandling behövs för att hålla systoliskt blodtryck på >90 mmHg
  • Ofta finns också symtom från hud, slemhinnor, magtarmkanal, urogenitalkanal och det centrala nervsystemet
• Anafylaxi kan delas in i allergisk eller icke-allergisk anafylaxi, beroende på om immunsystemet är involverat:
  • Allergisk anafylaxi beror på immunologiska orsaker, förmedlade av framförallt IgE och immunkomplex
  • Icke-allergisk anafylaxi beror på direkt frisättning av mediatorer från mastceller och basofila granulocyter genom exempelvis intolerans mot NSAID, andra läkemedelsreaktioner eller fysisk ansträngning, det vill säga icke-immunologiska orsaker

Epidemiologi

• I Europa uppskattas livstidsprevalensen av anafylaxi till 0,3 %.

Etiologi och patogenes

Allergisk anafylaxi

• Allergisk anafylaxi är i de flesta fall medierat av IgE (typ I reaktion):
  • Allergenet reagerar med IgE-antikroppar som sitter på mastceller:
    • IgE-antikropparna har bildats tidigare när personen har exponerats för allergenet
  • Reaktionen leder till frisättning av mediatorer som ger lokala och systemiska reaktioner:
    • Ökad kärlpermeabilitet, vasodilatation, bronkkonstriktion, kontraktion av glatt muskulatur och kemotaxi av inflammationsceller till området
• Orsaker till olika typer av allergisk anafylaxi:
  • Olika livsmedel, allergen immunterapi (AIT) och latex kan orsaka IgE-medierad allergisk anafylaxi
  • Insektsstick, läkemedel och opioider kan orsaka både IgE-medierad och ej IgE-medierad allergisk anafylaxi
  • Blodimmunglobulinimmunkomplex kan orsaka ej IgE-medierad allergisk anafylaxi

Icke-allergisk anafylaxi

• Uppstår genom direkt aktivering av mastceller och basofila granulocyter som i sin tur frisätter mediatorer, utan medverkan av immunglobuliner.
• Kan bland annat orsakas av:
  • Vaccin, järnberedningar, infliximab, penicillin, joderad röntgenkontrast och NSAID¹
  • En särskild typ av icke-allergisk anafylaxi kan uppträda efter kraftig fysisk ansträngning (ansträngningsutlöst anafylaxi), kyla, värme eller solljus
• Systemisk mastocytos:
  • Sällsynt sjukdom som beror på ökning av mastceller i ett eller flera organ
  • Finns i olika former, av vilka en del förekommer tillsammans med myeloproliferativ sjukdom
  • Symtomen varierar beroende på vilka organ som är påverkade av det ökade antalet mastceller:
    • Vanliga symtom är attacker av flush, klåda, mag- och tarmsymtom, huvudvärk, blodtrycksfall samt ökad känslighet för geting- och bistick
    • Kan ge återkommande svår anafylaxi

ICD-10

• T78 Ogynnsamma effekter som ej klassificeras annorstädes
  • T78.0 Anafylaktisk chock orsakad av ogynnsam reaktion mot födoämne
  • T78.2 Anafylaktisk chock, ospecificerad
• T80 Komplikationer efter infusion, transfusion och injektion i behandlingssyfte
  • T80.5 Anafylaktisk chock orsakad av serum
• T88 Andra komplikationer och ogynnsamma effekter av kirurgiska åtgärder och medicinsk vård som ej klassificeras annorstädes
  • T88.6 Anafylaktisk chock orsakad av adekvat läkemedel eller medicinsk substans som ordinerats och givits på rätt sätt

Anamnes

Symtom

• Tillståndet uppstår nästan alltid oväntat och vanligtvis akut inom loppet av 5–30 minuter efter exponering för allergenet, men det kan också ta timmar innan reaktionen uppkommer.
• Tidiga symtom/förvarningar kan vara:
  • Värmekänsla
  • Klåda i hårbotten, örongångar, handflator och fotsulor
  • Uttalad trötthet eller yrsel
  • Oro eller ångest
• Efterhand utveckling av:
  • Hud- och slemhinnesymtom (74–97 %):
    • Trånghetskänsla i svalg, generaliserad klåda, urtikaria, klåda i mun och hals, angioödem, svullnad i mun och svalg
  • Kardiovaskulära symtom (31–39 % hos vuxna, 9–13 % hos barn):
    • Bröstsmärta, lågt blodtryck, yrsel, svimning, medvetandepåverkan, blekhet, slapphet och cyanos
  • Luftvägssymtom (74–88 %):
    • Heshet, hosta, stridor, astma, dyspné, cyanos och eventuellt andningsstillestånd
  • Gastrointestinala symtom (17–33 %):
    • Buksmärta, Illamående, kräkningar, magkramper och diarré

Anamnes stabiliserad patient

• När patienten är stabiliserad kan anamnesen fördjupas:
  • Har några läkemedel intagits? Vilka?
  • Vad har patienten ätit?
  • Känd födoämnesallergi?
  • Vilken mängd/dos av känt allergen har intagits?
  • Samband med fysisk aktivitet?
  • Tid mellan exponering och reaktion?
  • Tidsmässigt samband mellan samverkande faktor och reaktionen?

Bifasisk reaktion

• Hos cirka 5 % uppkommer en ny anafylaktisk reaktion efter det första anfallet, utan ny exponering för allergenet.
• Den inträffar vanligen inom 4–8 timmar, men kan i undantagsfall uppkomma efter 48 timmars symtomfrihet.
• Med en observationstid på >6 timmar efter att den första anafylaktiska reaktionen gått över kan en återkommande anafylaktisk reaktion exkluderas i 95 % av fallen.

Allergisk eller icke-allergisk anafylaxi?

• I den akuta situationen är skillnaden av mindre intresse eftersom reaktionen, symtomen och behandlingen är desamma.
• Typ av reaktion är viktig att fastställa så småningom, eftersom det avgör strategi för att undvika fler episoder anafylaxi.
• Vid ansträngningsutlöst födoämnesrelaterad anafylaxi kan symtomen starta vid fysisk ansträngning upp till 4 timmar efter intag av det orsakande födoämnet. Vid köttallergi kan symtomen komma 3–8 timmar efter intag av rött kött.

Kliniska fynd

• Akut sjuk patient med tecken på varierande grad av:
  • Hudreaktioner – den vanligaste reaktionen
  • Cirkulationssvikt – synkope, hypotoni, oftast snabb puls initialt
  • Andningsproblem – dyspné, inspiratorisk stridor kan skilja anfallet från astma
  • Cerebrala symtom
  • Gastrointestinala symtom – illamående, kräkningar, diarré, magsmärtor
• Reaktion utlöst av systemiskt administrerat allergen (intravenöst läkemedel, insektsstick):
  • Snabb debut av kraftiga symtom, oftast inom 5 minuter efter injektionen/sticket
  • Respiratoriska (dyspné) och kardiovaskulära (hypotoni, takykardi och chock) symtom

Utredning av anafylaxi

• Anafylaxi kräver hyperakut behandling utan tid för kompletterande undersökningar inom primärvården.
• Tryptas:
  • Mediator som frisätts från mastcellerna vid överkänslighetsreaktioner. Kan hjälpa till att bekräfta en klinisk anafylaxidiagnos, men normal nivå utesluter dock anafylaxi
  • Bör tas inom 1–4 timmar från reaktionsstart
  • Uppföljningsprov tas i ett lugnt skede för att jämföra basnivån med nivån under det akuta skedet
• Utredning av eventuell allergi när den akuta reaktionen har behandlats:¹
  • Specifikt IgE i serum, alternativt hudtest
  • Eventuellt provokationstest
• Diagnosen systemisk mastocytos ställs med hjälp av benmärgsprov och blodprov (s-tryptas), kompletterat med bland annat inspektion av huden, bentäthetsmätning, DT av bröstkorg och buk⁷

Differentialdiagnoser

• Akut astma.
• Akut generaliserad urtikaria och angioödem utan anafylaxi.
• Panikångestattack.
• Vasovagal synkope:
  • Kan utlösas av anspänning och smärta vid exempelvis sårbehandling, vacciationer och injektioner
  • Klinik: Blek patient med låg puls, hypotoni och eventuellt medvetslöshet
  • Åtgärd: Lägg patienten ner med benen högt
• Lungemboli och lungödem.
• Akut hjärtinfarkt och arytmier.
• Pneumothorax.
• Stämbandsdysfunktion (paradoxal stämbandsrörlighet).
• Hypoglykemi.
• Septisk-, kardiell- eller blödningschock.
• Svår dehydrering.
• Mastocytos.
• Karcinoid kris vid neuroendokrin tumör (NET).
• Histaminförgiftning.
• Oralt allergisyndrom, korsallergi.

Behandling av anafylaxi

Nedanstående bygger på figur 7 – Flödesschema för behandling av anafylaxi på sidan 21 i Nationellt vårdprogram anafylaxi (SFFA).

1. Bedöm enligt ABCDE (Airway, Breathing, Circulation, Disability och Exposure).
2. Larma.
3. Avbryt om möjligt exponering.
4. Kroppsposition baserat på symtom:
   • Främst kardiovaskulära symtom – lägg patienten plant och höj fotändan
   • Främst respiratoriska symtom eller kräkning – låt patienten vara uppesittande med höjda ben
5. Övervaka:
   • Allmäntillstånd
   • Syresättning
   • Blodtryck
6. Adrenalin intramuskulärt omedelbart:
   • Adrenalin 1 mg/mL (0,1 %) intramuskulärt anterolateralt i låret:
     • Vuxna och barn >60 kg: 0,3–0,5 mg (0,3–0,5 mL adrenalin 1 mg/mL eller autoinjektor 300 µg)
     • Barn 20–60 kg: 0,3 mg (0,3 mL adrenalin 1 mg/mL eller autoinjektor 300 µg)
     • Barn 15–20 kg: 0,15 mg (0,15 mL adrenalin 1 mg/mL eller autoinjektor 150 µg)
     • Barn <15 kg: Uträknad dos 0,01 mg/kg från ampull. När ej möjlighet finns ges autoinjektor 150 µg)
   • Dosen kan upprepas efter 5 minuter om utebliven effekt:
     • Efter 2 intramuskulära injektioner kan utspätt adrenalin ges intravenöst som infusion på ordination av läkare med erfarenhet av detta. Se beskrivning i Nationellt vårdprogram anafylaxi (SFFA). Sådan behandling kräver övervakning av bland annat EKG¹
     • Till patienter som inte svarar på adrenalin beroende på att patienten är betablockerad, kan glukagon vara aktuellt som tilläggsbehandling (sjukhusbehandling) 

1. Säkra luftvägar och ge syrgas:
   • Högflödessyrgas 5–10 L/min på mask
2. Vid svåra cirkulatoriska symtom:
   • Ge intravenös vätska, kristalloid, se figur 7 sidan 21 i Nationellt vårdprogram anafylaxi (SFFA)
3. Vid ronki/väsande andning:
   • Ge ß2-stimulerare i spacer eller nebulisator, se figur 7 sidan 21 i Nationellt vårdprogram anafylaxi (SFFA)
4. Vid stridor:
   • Ge nebuliserande adrenalin som tillägg till intramuskulärt adrenalin, se figur 7 sidan 21 i Nationellt vårdprogram anafylaxi (SFFA)
5. Om cirkulatorisk eller respiratorisk instabilitet trots 2 doser intramuskulärt adrenalin och intravenös vätska:
   • Kontakta hög vårdnivå för avancerad behandling, såsom intravenöst adrenalin. Om hjärtstopp, följ HLR

Efter akutfasen, när tillståndet har stabiliserats

• Antihistamin:
  • Ge icke-sederande antihistamin som desloratadin, loratadin eller cetirizin i dubbel normaldos per oralt om patienten kan svälja säkert. Effekt inom 30–60 minuter
  • Behandling med 3 dagars peroralt antihistamin rekommenderas efter anafylaxi
• S-tryptas bör mätas 1–4 timmar efter reaktionsstart.
• Beslut fattas om övervakningsnivå och övervakningstid:
  • Vid anafylaxi ska alla patienter observeras minst 4 timmar
  • Patienter med svår anafylaxi, det vill säga anafylaktisk chock eller bifasiska reaktioner observeras minst 12 timmar
• Förlopp och vitalparametrar bör dokumenteras i journalen både före och efter given behandling.

Förebyggande åtgärder

• Identifiera och undvik utlösande allergen.
• Vid livshotande anafylaxi till följd av geting-/bistick rekommenderas allergen immunterapi (AIT).
• I enstaka fall av svår allergi mot baslivsmedel med upprepade anafylaxier kan det vara aktuellt med omalizumab, eventuellt i kombination med OIT (oral immunoterapi).

Adrenalinautoinjektor (adrenalinpenna)

• Alla som har fått anafylaxi av ett födoämne, bi-eller getingstick eller oklart utlösande orsak bör förskrivas adrenalinautoinjektor.
• Adrenalinautoinjektor bör inte förskrivas vid:
  • Allergisk reaktion som inte bedöms som anafylaxi
  • Anafylaxi orsakad av (undvikbart) läkemedel
  • Bi- eller getingallergi efter 1 års AIT-behandling (om normalt basalt tryptas)
• Beslut om långsiktig förskrivning av autoinjektor bör göras av barn-eller vuxenallergolog eller allergologiskt kunnig läkare/barnläkare.
• Förskrivningen ska alltid kombineras med noggrann utbildning och med praktisk träning:
  • En skriftlig behandlingsplan bör skrivas och likaså en plan för hur förskola eller skola bör informeras

Komplikationer

• Andningsproblem.
• Hjärtstillestånd.
• Koma.
• Dödsfall.

Prognos

• Tidig diagnos och behandling är avgörande för resultatet. Dröjsmål kan medföra dödsfall på grund av luftvägsobstruktion eller vaskulär kollaps.
• I de flesta fall går den anafylaktiska reaktionen tillbaka fullständigt efter behandling med adrenalin intramuskulärt.
• Tillfrisknande oftast utan sekvele, men arytmier, hypotoni och särskilt hypoxi kan ge permanenta organmanifestationer.
• Prediktion av nya anfall:
  • Allvarlighetsgraden vid en tidigare reaktion förutsäger inte allvarlighetsgraden hos senare reaktioner:
    • Vid anafylaxi vid bi- och getingstick är risken för allvarlig reaktion dock stegrad om den senaste reaktionen var allvarlig och minskad om den senaste reaktionen var lindrig
• Riskfaktorer för allvarliga eller dödliga anafylaktiska reaktioner är samsjuklighet med astma, mastcellssjukdomar, hög ålder och underliggande hjärt-kärlsjukdomar.
• Mortalitetsrisken är färre än 1 dödsfall/miljon personer och år.

Källor

• Anafylaxi – Nationellt vårdprogram. Svenska Föreningen För Allergologi (SFFA) 2024 www.sffa.se
• Cardona V, Ansotegui IJ, Ebisawa M et al. World allergy organization anaphylaxis guidance 2020. World Allergy Organ J. 2020 Oct 30;13(10):100472. doi: 10.1016/j.waojou.2020.100472. PMID: 33204386 PubMed
• Muraro A, Worm M, Alviani C et al; European Academy of Allergy and Clinical Immunology, Food Allergy, Anaphylaxis Guidelines Group. EAACI guidelines: Anaphylaxis (2021 update). Allergy. 2022 Feb;77(2):357-377. doi: 10.1111/all.15032. Epub 2021 Sep 1. PMID: 34343358 PubMed
• Pflipsen MC, Vega Colon KM. Anaphylaxis: Recognition and Management. Am Fam Physician. 2020 Sep 15;102(6):355-362. PMID: 32931210 PubMed