Anafylaxi

Bakgrund

• Anafylaxi är en akut, svår, snabbt insättande och potentiellt livshotande systemisk överkänslighetsreaktion med symtom från flera organsystem:
  • Kännetecknas av andningsbesvär och cirkulationssvikt som kan leda till chock (anafylaktisk chock)
  • Ofta finns också symtom från hud, slemhinnor, magtarmkanal, urogenitalkanal och det centrala nervsystemet
  • Enbart urtikaria, angioödem, rinokonjunktivit eller symtom från magtarmkanalen är inte anafylaxi, om det inte dessutom finns en respiratorisk och/eller kardiovaskulär och/eller kraftig allmänpåverkan
• Anafylaxi kan delas in i allergisk eller icke-allergisk anafylaxi, beroende på om immunsystemet är involverat:
  • Allergisk anafylaxi beror på immunologiska orsaker, förmedlade av framförallt IgE och immunkomplex
  • Icke-allergisk anafylaxi beror på exempelvis intolerans mot NSAID, andra läkemedelsreaktioner och fysisk ansträngning, det vill säga icke-immunologiska orsaker

Epidemiologi

• Uppskattningsvis 50 fall per 100 000 personer årligen.

Etiologi och patogenes

Allergisk anafylaxi

• Allergisk anafylaxi är i de flesta fall medierat av IgE (typ I reaktion):
  • Allergenet reagerar med IgE-antikroppar som sitter på mastceller:
    • IgE-antikropparna har bildats tidigare när personen har exponerats för allergenet
  • Reaktionen leder till frisättning av mediatorer (framförallt histamin, leukotriener och prostaglandiner) som ger lokala och systemiska reaktioner:
    • Ökad kärlpermeabilitet, vasodilatation, bronkkonstriktion, kontraktion av glatt muskulatur, ökad sekretion från mukösa körtlar och kemotaxi av inflammationsceller till området
• Orsaker till olika typer av allergisk anafylaxi:
  • Olika livsmedel, allergenspecifik immunterapi (ASIT) och latex kan orsaka IgE-medierad allergisk anafylaxi
  • Insektsstick, läkemedel, opioider och muskelrelaxantia kan orsaka både IgE-medierad och ej IgE-medierad allergisk anafylaxi
  • Blodimmunglobulinimmunkomplex kan orsaka ej IgE-medierad allergisk anafylaxi

Icke-allergisk anafylaxi

• Uppstår genom direkt aktivering av mastceller och basofila granulocyter som i sin tur frisätter mediatorer, utan medverkan av immunglobuliner.
• Kan orsakas av:
  • Röntgenkontrast, opioider, muskelrelaxantia, fysisk träning, ACE-hämmare och NSAID1
  • En särskild typ av icke-allergisk anafylaxi uppträder efter kraftig fysisk ansträngning (ansträngningsutlöst anafylaxi), ibland enbart i kombination med intag av vissa livsmedel som inte i sig själva kan utlösa reaktionen
  • Även köldurtikaria kan ge anafylaxi
• Systemisk mastocytos:
  • Sällsynt sjukdom som beror på ökning av mastceller i ett eller flera organ
  • Finns i olika former, av vilka en del förekommer tillsammans med myeloproliferativ sjukdom
  • Symtomen varierar beroende på vilka organ som är påverkade av det ökade antalet mastceller:
    • Vanliga symtom är attacker av flush, klåda, mag- och tarmsymtom, huvudvärk, blodtrycksfall samt ökad känslighet för geting- och bistick
    • Kan ge återkommande svår anafylaxi

ICD-10

• T78 Ogynnsamma effekter som ej klassificeras annorstädes
  • T78.0 Anafylaktisk chock orsakad av ogynnsam reaktion mot födoämne
  • T78.2 Anafylaktisk chock, ospecificerad
• T80 Komplikationer efter infusion, transfusion och injektion i behandlingssyfte
  • T80.5 Anafylaktisk chock orsakad av serum
• T88 Andra komplikationer och ogynnsamma effekter av kirurgiska åtgärder och medicinsk vård som ej klassificeras annorstädes
  • T88.6 Anafylaktisk chock orsakad av adekvat läkemedel eller medicinsk substans som ordinerats och givits på rätt sätt

Anamnes

• Tillståndet uppstår nästan alltid oväntat och vanligtvis akut inom loppet av 5–30 minuter efter exponering för ämnet, men det kan också ta timmar innan reaktionen uppkommer.
• Tidiga symtom/förvarningar kan vara:
  • Värmekänsla
  • Klåda i hårbotten, örongångar, handflator och fotsulor
  • Uttalad trötthet eller yrsel
  • Oro eller ångest
• Efterhand utveckling av:
  • Kardiovaskulära symtom (45 %):
    • Ökande värmekänsla, rodnad, hjärtklappning, blekhet och kallsvettning, hypotoni och eventuellt hjärtstillestånd
  • Luftvägssymtom (70 %):
    • Heshet, hosta, stridor, astma och dyspné, cyanos och eventuellt andningsstillestånd
  • Hudsymtom (90 %):
    • Generaliserad klåda, urtikaria, klåda i mun och hals, svullnad i mun och svalg, svullna läppar och ögon
  • Gastrointestinala symtom (45 %):
    • Illamående, kräkningar, kolik och diarré
  • Neurologiska symtom (15 %):
    • Oro, ångest, yrsel, medvetslöshet, eventuellt kramper, eventuellt koma
• Bifasisk reaktion:
  • Ibland uppkommer en ny anafylaktisk reaktion efter det första anfallet, utan ny exponering för allergenet
  • Den inträffar vanligen inom 4–8 timmar, men kan komma så sent som ett dygn efter exponeringen
• Bedömning om allergisk kontra icke-allergisk anafylaxi:
  • I den akuta situationen är skillnaden av mindre intresse eftersom reaktionen, symtomen och behandlingen är desamma
  • Typ av reaktion är viktig att fastställa så småningom, eftersom det avgör strategi för att undvika fler episoder anafylax
  • Vid ansträngningsutlöst födoämnesrelaterad anafylaxi kan symtomen starta vid fysisk ansträngning ända upp till 4 timmar efter intag av det orsakande födoämnet

Kliniska fynd

• Akut sjuk patient med tecken på varierande grad av:
  • Hudreaktioner – den vanligaste reaktionen
  • Cirkulationssvikt – synkope, hypotoni, oftast snabb puls initialt
  • Andningsproblem – dyspné, inspiratorisk stridor kan skilja anfallet från astma
  • Cerebrala symtom
  • Gastrointestinala symtom – illamående, kräkningar, diarré, magsmärtor
• Reaktion utlöst av systemiskt administrerat allergen (intravenöst läkemedel, insektsstick):
  • Snabb debut av kraftiga symtom, oftast inom 5 minuter efter injektionen/sticket
  • Respiratoriska (dyspné) och kardiovaskulära (hypotoni, takykardi och chock) symtom

Anafylaxigrad

• Begränsad allergisk reaktion, ej anafylaxi:
  • Allmänna – trötthet
  • Mun-svalg – läppsvullnad, klåda och svullnadskänsla i mun och svalg
  • Hud – klåda, flush, urtikaria, angioödem
  • Mage-tarm – illamående, enstaka kräkning, lindrig buksmärta
  • Ögon/näsa – konjunktivit och rinit med klåda, nästäppa, rinnsnuva, nysningar
  • Anafylaxi grad 1– symtom från luftvägar, cirkulation och/eller allmänpåverkan krävs:
  • Allmänna – uttalad trötthet, rastlöshet, oro
  • Luftvägar – heshet, lindrig obstruktion
  • Cirkulation – takykardi
  • Mage-tarm – ökande buksmärta, upprepade kräkningar, diarré
  • Anafylaxi grad 2 – Symtom från luftvägar, cirkulation och/eller allmänpåverkan krävs:
  • Allmänna – svimningskänsla, katastrofkänsla
  • Luftvägar – skällhosta, sväljningsbesvär, medelsvår obstruktion
• Anafylaxi grad 3 – Symtom från luftvägar, cirkulation och/eller kraftig allmänpåverkan krävs:
  • Allmänna – förvirring, medvetslöshet
  • Luftvägar – hypoxi, cyanos, svår obstruktion, andningsstillestånd
  • Cirkulation – hypotoni, bradykardi, arytmi, hjärtstillestånd
  • Mage-tarm – urin- och/eller fecesavgång.

Utredning av anafylaxi

• Anafylaxi kräver hyperakut behandling utan tid för kompletterande undersökningar inom primärvården.
• Tryptas:
  • Tas inom 3 timmar efter debut av reaktionen
  • Uppföljningsprov tas i ett lugnt skede för att jämföra basnivån med nivån under det akuta skedet
  • Normal tryptasnivå utesluter inte anafylaxi och är snarast regel vid födoämnesutlöst anafylaxi
• Utredning av eventuell allergi när den akuta reaktionen har behandlats:
  • Specifikt IgE i serum, alternativt hudtest
  • Eventuellt provokationstest (behöver sällan göras)
• Diagnosen systemisk mastocytos ställs med hjälp av benmärgsprov och blodprov (s-tryptas), kompletterat med bland annat inspektion av huden, bentäthetsmätning, DT av bröstkorg och buk

Differentialdiagnoser

• Vasovagal synkope:
  • Kan ses vid sårbehandling, vacciner och injektioner
  • Klinik: Blek patient med låg puls, hypotoni och eventuellt medvetslöshet
  • Åtgärd: Lägg patienten ner med benen högt
• Lungemboli och lungödem.
• Akut hjärtinfarkt och arytmier.
• Pneumothorax.
• Akut astma.
• Angioödem utan anafylaxi.
• Stämbandsdysfunktion (paradoxal stämbandsrörlighet).
• Hypoglykemi.
• Septisk-, kardiell- eller blödningschock.
• Svår dehydrering.
• Mastocytos.
• Karcinoid kris vid neuroendokrin tumör (NET).
• Panikångest.

Behandling av anafylaxi

Akutbehandling

• Avlägsna om möjligt utlösande orsak.
• Adrenalin intramuskulärt omedelbart:
  • Adrenalin 1 mg/mL (0,1 %) intramuskulärt i lårets utsida, massera injektionsstället:
    • Vuxna: 0,3–0,5 mg (0,3–0,5 mL adrenalin 1 mg/mL)
    • Barn <20 kg: 0,15 mg (0,15 mL adrenalin 1 mg/mL)
    • Barn >20 kg: 0,3 mg (0,3 mL adrenalin 1 mg/mL)
    • Om förbättring uteblir, eller om symtomen förvärras, kan ny dos ges redan efter 5 minuter
  • Dosen kan upprepas var 5:e till 10:e minut så länge som nödvändigt
• Lägg patienten ner och höj fotändan.
• Tillkalla hjälp.
• Säkra luftvägar och ge syrgas 10 L/min på mask, alternativt 5 L/min på näsgrimma
• Intravenös vätska:
  • Till exempel Ringer-Acetat, hög infusionstakt (eventuellt två dropp), 500–1 000 mL till vuxna, 20 mL/kg till barn
  • Bedöm responsen utifrån blodtryck
• Övervakning:
  • Följ vitalparametrar – andningsfrekvens, saturation, puls, blodtryck, medvetandegrad, eventuell EKG

Efter akutfasen, när tillståndet har stabiliserats

• Antihistamin:
  • Desloratadin/loratadin/cetirizin etc, ge 2–3 gånger normaldos per oralt om patienten kan svälja säkert. Effekt inom 30–60 minuter
• Steroider:
  • Effekten är tveksam och allt fler studier tyder på att denna behandling kan utgå
  • Tablett betametason 0,5 mg (upplöses i lite vatten, sväljes hela eller tuggas):
    • Vuxna och barn >6 år: 10 tabletter
    • Barn <6 år: 6 tabletter
  • Eller injektion betametason 4 mg/mL:
    • Vuxna och barn >6 år: 2 mL
    • Barn <6 år: 1 mL
  • Eller hydrokortison:
    • Vuxna och barn >6 år: 200 mg långsamt intravenöst (>30 sek)
    • Barn <6 år: 100 mg långsamt intravenöst (>30 sek)
  • Effekten kommer först efter 2–3 timmar och påverkar alltså inte en svår reaktion i akutfasen, men kan förebygga bifasiskt förlopp1

Vid kvarstående luftvägsobstruktion

• Kontrollera fria luftvägar.
• Salbutamol 2,5–10 mg kan ges via nebulisator
• Vid svår andningssvikt assisterad ventilation med mask och blåsa eller eventuellt CPAP.
• Larynxtub eller endotrakeal intubation ska övervägas.

Vid tecken på chock/cirkulationssvikt

• Intravenöst adrenalin (obs styrkan 0,1 mg/ml) blir endast aktuellt efter upprepade intramuskulära injektioner eller vid medvetslöshet och bör endast ges av personal med särskild utbildning. Ska ges under täta puls- och blodtryckskontroller samt EKG-övervakning:
  • Bereds genom att 9 ml NaCl och 1 ml adrenalin 1 mg/ml dras upp i en 10 ml-spruta
  • Vuxna: 0,5–1,0 ml långsamt intravenöst under en minut
  • Barn: 0,01 ml/kg (0,1 ml/10 kg) långsamt intravenöst
  • Dosen kan upprepas till en totaldos till vuxna på 5–10 ml och till barn på 2–5 ml
• Ringer-Acetat/NaCl intravenöst ges samtidigt, snabb infusion.

Vid hjärtstillestånd

• Adrenalin 1 mg/ml:
  • 0,5–1 ml i tuben till intuberad patient
  • 1 ml intravenöst

Annan läkemedelsbehandling

• Betablockerad patient:
  • Till patienter som inte svarar på adrenalin beroende på att patienten är betablockerad, kan glukagon vara aktuellt (sjukhusbehandling)

Övervakning

• Övervakningstid på sjukhus beroende på anafylaxigrad (gäller även när adrenalin givits i hemmet):
  • Anafylaxigrad 1 – minst 4 timmar
  • Anafylaxigrad 2 – minst 8 timmar
  • Anafylaxigrad 3 – minst 12 timmar

Förebyggande åtgärder

• Identifiera och undvik utlösande allergen.
• Patienter som har haft anafylaxi bör förses med adrenalinpenna:
  • Sådan kan skrivas ut av:
    • Barnallergolog eller barnläkare med erfarenhet av utredning och behandling av barn med allergi och annan överkänslighet
    • Vuxenallergolog eller läkare med erfarenhet av utredning och behandling av vuxna med allergi och annan överkänslighet
    • Läkare på akutavdelning eller akuten i avvaktan på utredningen på grund av anafylaxi grad 2–3
  • Förskrivningen ska alltid kombineras med noggrann utbildning och med praktisk träning
  • En skriftlig behandlingsplan bör skrivas och likaså en plan för hur förskola eller skola bör informeras
• Vid livshotande anafylaxi till följd av geting-/bistick rekommenderas allergen immunterapi (AIT).

Komplikationer

• Andningsproblem.
• Hjärtstillestånd.
• Koma.
• Dödsfall.

Prognos

• Tidig diagnos och behandling är avgörande för resultatet. Dröjsmål kan medföra dödsfall på grund av luftvägsobstruktion eller vaskulär kollaps.
• I de flesta fall går den anafylaktiska reaktionen tillbaka fullständigt efter behandling med adrenalin intramuskulärt. Osäkerhet om eventuell bifasisk reaktion kan förekomma.
• Tillfrisknande oftast utan sekvele, men arytmier, hypotoni och särskilt hypoxi kan ge permanenta organmanifestationer.
• Prediktion av nya anfall:
  • Allvarlighetsgraden hos en tidigare reaktion förutsäger inte allvarlighetsgraden hos senare reaktioner:
    • Vid anafylaxi vid bi- och getingstick är risken för allvarlig reaktion dock stegrad om den senaste reaktionen var allvarlig och minskad om den senaste reaktionen var lindrig
  • Beror på hur kraftig allergin är och allergendosen
  • Patienter med samtidig astma har sämre prognos
• Dödlighet:
  • Mortalitetsrisken har i publicerade undersökningar angetts till 0,65–2 procent av fall med fullt utvecklad anafylaxi, vilket skulle motsvara 1–3 dödsfall/miljon personer och år
  • Svenska data:
    • Rapporterade dödsfall på grund av födoämnesinducerad anafylaxi är 0,25 individer årligen.
    • Dödsfall av bi-/getingallergi är 2 individer årligen
    • Drygt 200 fall årligen av läkemedelsorsakad anafylaxi

Källor

• Anafylaxi – Rekommendationer för omhändertagande och behandling: Utarbetat på uppdrag av Svenska Föreningen För Allergologi (SFFA) 2015
• Williams KW, Sharma HP. Anaphylaxis and urticaria. Immunol Allergy Clin North Am. 2015 Feb;35(1):199-219.
• Mastocytos. Sällsynta hälsotillstånd. Socialstyrelsen. Hämtad 2020-10-19