Akut koronart syndrom

Bakgrund

• Akut koronart syndrom (AKS) omfattar ett spektrum av akuta kranskärlssjukdomar som instabil angina pectoris, hjärtinfarkt med ST-höjning (STEMI, Q-vågsinfarkt) och hjärtinfarkt utan ST-höjning (NSTEMI).
• Begreppet är användbart eftersom den initiala presentationen och behandlingen av instabil angina pectoris, STEMI och NSTEMI ofta är densamma.

Epidemiologi

• Bröstsmärtor är en mycket vanlig kontaktorsak i primärvården, i 15 % av dessa fall är hjärt-kärlsjukdom orsaken.

Etiologi och patogenes

• AKS beror på obalans mellan förbrukning och tillgång till syre i myokardvävnaden, vilket oftast beror på delvis eller total obstruktion av en koronarartär.

ICD-10

• Beroende på slutgiltig diagnos.

Anamnes

• Typisk angina pectoris:
  • Typisk kärlkramp beskrivs som (1) substernal, uppträder i samband med (2) fysisk aktivitet och (3) avtar vid vila
  • Patienter som uppvisar alla dessa symtom har större sannolikhet för akut koronarsyndrom än patienter utan, eller med ett eller två av symtomen
• Symtomen är bröstsmärtor, utstrålande smärtor, illamående, kräkningar, andningssvårigheter, svettningar, yrsel: 
  • Utstrålande smärtor strålar antingen till ena eller bägge armarna, käken, ryggen och även buken
• Plötsliga bröstsmärtor i vila, eller hos yngre människor:
  • Bröstsmärtor som uppträder plötsligt i vila eller hos en yngre patient kan tyda på akut koronar vasospasm och förekommer vid Prinzmetals angina eller vid användning av kokain, heroin eller metamfetamin
• Atypiska symtom:
  • Utesluter inte nödvändigtvis AKS
  • Vissa patienter har inga bröstsmärtor, men till exempel plötsliga andningssvårigheter, obehag i armarna, trötthet eller minskad arbetskapacitet
• Riskfaktorer för AKS:
  • Framför allt diabetes, tidigare koronarsjukdom, tidigare angina med främst bröstsmärtor/smärta i vänster arm
  • Övrigt hypertoni, dyslipidemi, rökning, övervikt, fysisk inaktivitet, tidigare hjärtinfarkt/angina och ärftlighet

Kliniska fynd

• Typiskt är en smärtpåverkad patient, blekhet, fuktig hud och tecken på illamående/kräkningar.
• Ömhet i bröstväggen talar emot men utesluter ej akut koronarsyndrom.

Utredning av akut koronart syndrom

• EKG-förändringar kan inte användas för att skilja myokardskada från myokardischemi:
  • ST-sänkning är det viktigaste fyndet i EKG som kan tala för hjärtinfarkt (LR+ 5,3)
  • Ytterligare beskrivning av EKG-förändringar ingår inte i denna text 
• För slutgiltig diagnos krävs bedömning av troponinnivåer. 
• Koronarangiografi kan direkt avbilda koronarartärer för bedömning om det föreligger en obstruktiv kranskärlssjukdom.

Differentialdiagnoser

• Primära diagnoser:
  • Infarkt med/utan ST-höjning (STEMI/NSTEMI)
  • Instabil angina
  • Angina pectoris, obstruktiv kranskärlssjukdom
• Övriga hjärtrelaterde tilltånd:
  • Perikardit
  • Aortadissektion
  • Takotsubo-kardiomyopati
• Icke-kardiella bröstsmärtor:
• Lungemboli, pneumoni, pneumothorax
• Interkostalmyalgi, kostokondrit, Tietzes syndrom eller andra smärtor härrörande från bröstväggen, även herpes zoster
• Dyspepsi, gastroesofagal reflux, pankreatit, ulcussjukdom, gallvägssjukdom
• Paniksyndrom, somatoform störning

 

Behandling av akut koronart syndrom

• Beror på slutgiltig diagnos. 

Prehospital behandling

• Glyceryltrinitrat :
  • 0,5 mg sublingualt eller 0,4–0,8 mg som munsprej
  • Kan upprepas var 15:e minut under transport
• Syrgas:
  • Inte rutinmässigt, enbart vid kliniska tecken på hypoxi eller saturation <90 %
  • Vid KOL med risk för CO2-retention ges låg dos syrgas (målvärde kring 90 % saturation)
• Acetylsalicylsyra :
  • 300–500 mg oralt så snart som möjligt
  • Alternativt klopidogrel 300 mg
• Morfin (eller andra liknande preparat):
  • 1 mg/mL, initialdos 2–5 mg (2–5 mL), titrera upp till smärtfrihet
  • Kan upprepas om smärtan återkommer
• Betablockerare:
  • Inte rutinmässigt
  • Kan övervägas till hemodynamiskt stabila patienter utan tecken på hjärtsvikt vid takykardi, hypertoni eller vid fortsatt bröstsmärta. Ej rutinmässigt och försiktighet vid inferiora hjärtinfarkter
  • Till exempel metoprolol intravenöst 1 mg/mL, 2,5–5 mL intravenöst. Kan upprepas med 2–5 minuters intervall, maxdos 15 mg
• Lindring av illamående:
  • Metoklopramid 5 mg/mL, 10 mg intravenöst
• Eventuellt för att dämpa ångest och oro:
  • Diazepam 5–10 mg långsamt intravenöst eller rektalt om morfin inte har tillräcklig ångestdämpande verkan

Komplikationer

• Hjärtinfarkt. 

Prognos

• Risken för utveckling av hjärtinfarkt med ST-höjning eller dödsfall är ökad efter akut koronart syndrom.