Akut arteriell insufficiens i extremiteterna

Bakgrund

• Plötslig minskning av arteriell cirkulation i en extremitet som medför risk för ischemiska skador.

Epidemiologi

• Incidens 1,5 tillfällen per 10 000 personer/år

Etiologi och patogenes

• Plötslig arteriell ocklusion efter embolisering från:
  
  • Hjärta (ofta vid förmaksflimmer men även efter infarkt, vid klaffsjukdom eller vid klaffproteser)
  • Proximala aterosklerotiska plack
  • Aneurysm i till exempel aorta, a. subclavia eller a. femoralis
• Akut trombosbildning vid redan föreliggande aterosklerotisk sjukdom.
• Predisponerande faktorer:
  • Bland annat förmaksflimmer, klaffel, riskfaktorer för ateroskleros, kirurgi eller trauma

ICD-10

• I74 Emboli och trombos i artär

Anamnes

• Akut debut med smärta, domningskänsla, blekhet, parestesier och en känsla av att en fot är kall, eventuellt akut smärta i arm eller hand:
  • Smärtan börjar ofta distalt och sprider sig proximalt
• Typiskt är symtomen enligt 6P (på engelska): pain (smärta), pallor (blekhet), paresthesia (känselstörning), pulse (bortfall av pulser), paresis (pares) och poikilothermia (oförmåga att bibehålla adekvat kroppstemperatur).
• Smärtan kan senare avta på grund av nervskador.

Kliniska fynd

• En väldefinierad avgränsning med hudblekning och nedsatt temperatur mot intilliggande friska hudområden och den friska extremiteten är vanligt förekommande.
• Senare uppträder en cyanotisk missfärgning som eventuellt ger ett blåfläckigt utseende (ihållande cyanos = marmorering), hudnekros och slutligen gangrän.
• Puls saknas i det påverkade området:
  • Jämför pulsen med den friska sidan, helt normal cirkulation på den friska sidan talar för emboli
  • Om pulsen inte är palpabel rekommenderas undersökning med doppler
  • Eventuellt ankel-/armtryckindex
• Nedsatt känsel och motorik:
  • Parestesi och förlamning är allvarliga tecken som kan tyda på utveckling av gangrän
  • Test av vibrationssinne och tvåpunktsdiskriminering förekommer är ofta tidigt patologiska
  • Tydliga fynd är ett tecken på allvarlig ischemi
• Ofta förlängd kapillär återfyllnad (>2 sekunder är patologiskt).

Utredning av akut arteriell insufficiens i extremiteterna

• Eventuellt doppler vid undersökning av pulser (se ovan).
• Duplexultraljud.
• DT- eller MRT-angio:
  • Kan avbilda en tromb/emboli men kan fördröja åtgärd och bör främst göras vid en icke akut hotad extremitet
• I akuta fall utförs ibland angiografi direkt på sjukhus inför ställningstagande till behandlingsmetod.
• Ekokardiografi och EKG kan användas för att klarlägga källan.
• Blodprover:
  • Blodstatus
  • Elektrolyter
  • Laktat
  • CK
  • PK-INR, APTT

Differentialdiagnoser

Behandling av akut arteriell insufficiens i extremiteterna

• Snabb behandling är avgörande för prognosen.
• Behandling består av tidig behandling med antikoagulantia, trombocythämning och revaskularisering.
• Om extremiteten inte går att rädda är amputation det enda alternativet.

Läkemedelsbehandling

• Vanligtvis lågmolykylärt heparin eller heparin när diagnosen har ställts:
  • Till exempel heparin 5 000 enheter intravenöst eller lågmolekylärt heparin, för att förhindra distal trombos
• Trombocythämmande läkemedel:
  • Behandling med acetylsalicylsyra 75 mg 1x1 eller klopidogrel

Annan behandling

• Embolektomi.
• Ballongvidgning.
• Bypassgraft.
• Kärlrekonstruktion.

Komplikationer

• Kompartmentsyndrom.
• Reperfusionsskador.
• Irreversibel muskel- och nervskada.
• Gangrän och amputation.
• Död.

Prognos

• Benartärsjukdom har en relativt dålig prognos.
• Dödlighet:
  • 15–20 % som delvis beror på komplikationer av behandlingen

Källor

• Gerhard-Herman MD, Gornik HL, Barrett C, et al. 2016 AHA/ACC Guideline on the Management of Patients With Lower Extremity Peripheral Artery Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation 2017; 135: 726-79.
• Santistevan JR. Acute Limb Ischemia: An Emergency Medicine Approach. Emerg Med Clin North Am. 2017;35(4):889-909.