Karotiskirurgi som strokeprofylax

Definition

Karotisstenos betecknar en förträngning av halspulsådern, oavsett orsak. För det mesta avses en förträngning i a. carotis interna vid bifurkationen, men även a. carotis externa och a. carotis communis kan vara förträngda. Den aterosklerotiska stenosen kan medföra sänkt blodflöde distalt om förträngningen (så kallat hemodynamiskt signifikant stenos vid stenos > 75 procents reduktion av lumendiametern, motsvarande 90 procents reducering av lumenarean). Betydligt oftare förorsakar stenosen en embolisering och därmed ischemiska skador i hjärnvävnad inom karotisområdet = stroke. 

>>Gå en fortbildning i sekundärprevention vid stabil kranskärlssjukdom

Bakgrund och epidemiologi

Årligen inträffar cirka 30 000 förstagångsstroke i Sverige. Till detta kommer nästan 7 000 återinsjuknanden. Antalet transitoriska ischemiska attacker, TIA, beräknas ligga mellan 4 500 och 10 000 per år. Ett aterosklerotiskt plack i karotisbifurkationen kan utgöra en embolikälla som förorsakar stroke.

Cerebrovaskulär sjukdom är den tredje vanligaste dödsorsaken efter ischemisk hjärtsjukdom och cancer. Medelåldern vid stroketillfället är 75 år (för män 73 år, för kvinnor 77 år), men 20 procent är yngre än 65 år. Beräkningar har visat att dessa patienter kostar samhället mer än 10 miljarder årligen, vilket motsvarar drygt 300 000 kronor per patient.

Risken att drabbas av stroke efter TIA/AF (amaurosis fugax) har tidigare uppgetts vara cirka 15 procent under första året och därefter cirka 5 procent årligen. Nyare data talar för en betydligt större risk under den allra första tiden: En tredjedel av dem som får stroke insjuknar samma dygn och över hälften inom de kommande två dygnen! Efter den första veckans akutfas avtar frekvensen nyinsjuknande snabbt.

Baserat på beräkningar av antalet TIA och andelen stroke som orsakats av artärembolier kan ett teoretiskt årligt operationsbehov i Sverige av cirka 100 per 100 000 invånare över 64 år räknas fram. Den faktiska operationsfrekvensen ligger i dag (2009 års siffror) på cirka 50 per 100 000 invånare över 64 år per år – ett tydligt underutnyttjande av en effektiv metod för profylax, vilket leder till att cirka 300 patienter inte får den vård de borde ha och att mer än 100 patienter/år får stroke i onödan. Dessutom finns stora regionala skillnader i operationsfrekvens. (Data från Svenska Kärlregistret, Swedvasc)

Vid intervention med öppen operation eller endovaskulär teknik åtgärdas placket så att risken för nya emboliseringar och stroke elimineras både ur primär- och sekundärprofylaktisk synvinkel.

Prevalensen (det antal individer i befolkningen som någon gång haft stroke) har beräknats till 1 000 per 100 000 invånare.

Incidensen av förstagångsstroke varierar mellan 267 och 323 per 100 000 invånare och år, beroende på geografiska förhållanden.

Mortaliteten i stroke är cirka 100 per 100 000 invånare och år medan fataliteten (andelen som avlider av stroke) i olika studier har uppgivits till 12–19 procent inom 28 dagar.

Historiskt uppges ofta att den första ”moderna” karotisoperationen utfördes av Eastcott, Pickering och Rob 1954. Det gjordes då en resektion av karotisbifurkationen med ända-till-ända-anastomos mellan arteria carotis communis och arteria carotis interna.

Den första framgångsrika endartärektomin av ett aterosklerotiskt plack i karotis utfördes dock redan året innan av DeBakey, men proceduren publicerades inte förrän 22 år senare.

>>Gå en fortbildning om förmaksflimmer

Etiologi och patogenes

Karotisstenosens kliniska betydelse ligger i att den som potentiell embolikälla utgör en av orsakerna till stroke. Ungefär en fjärdedel av alla stroke förorsakas av embolisering från aterosklerotiska plack i stora artärer. Mera sällan blir stenoserna i karotisbifurkationen så omfattande att de direkt inkräktar på hjärnans blodförsörjning. Den helt övervägande orsaken till karotisstenoser är ateroskleros.

Orsaken till att aterosklerosen visar sig i karotisbifurkationen är ofullständigt känd. Den för närvarande mest accepterade förklaringen är att det på grund av anatomin i bifurkationen uppstår turbulenser i bulbus caroticus och därmed områden med ökade eller minskade skjuvkrafter (”shear-forces”).

I områden med minskade skjuvkrafter uppstår endotelskador och som locus minoris resistentiae är dessa särskilt benägna att drabbas av ateroskleros. Dessa ateroskleroshärdar (plack) kan brista, ulcerera, och tömma delar av sitt innehåll till blodströmmen, vilket leder till mikroembolisering. Blottlagt plackinnehåll kan också utgöra startpunkten för en lokal trombocyt- och koagulationsaktivering, vilket leder till trombosbildning som i sin tur kan embolisera eller ockludera blodkärlet.

Klinisk bild

TIA är ett klassiskt symtom, mestadels förorsakat av embolisering till huvudsakligen a. cerebri media eller dess grenar. Ocklusionens lokalisation och omfattning bestämmer utbredningen av bortfallssymtomen. Oftast drabbar de neurologiska bortfallen en kombination av motoriska och sensibla funktioner i den motsatta, kontralaterala, kroppshalvan. Dysfasi är ett annat hemisfärrelaterat symtom, men det måste skiljas från dysartri, som orsakas av cirkulationsrubbning i den bakre cirkulationen (aa. vertebrales och a. basilaris).

Amaurosis fugax, AF, är ett annat klassiskt symtom som egentligen bara är en underart av TIA och som kännetecknas av kortvarig blindhet eller synfältsdefekt på ett öga. Orsaken till detta symtom är oftast en mikroembolisering till blodkärl i ögats näthinna. Vid ögonbottenundersökning kan i dessa fall ibland emboliserade kolesterolkristaller ses av ögonläkare. Suddigt seende, dubbelseende eller prickar framför ögonen ska inte förknippas med amaurosis fugax.

Definitionsmässigt är TIA/AF kortvariga symtom som ska ha restituerats fullständigt inom 24 timmar. Majoriteten av bortfallssymtomen försvinner dock betydligt snabbare än så – 85 procent har försvunnit inom 15 minuter.

Om symtomen inte försvinner helt inom 24 timmar utan först under de kommande dygnen, talar man om stroke eller hjärninfarkt. Den beskrivna terminologin och klassifikationen är den i dag vanliga inom den kliniska vardagen och bygger huvudsakligen på det tidsmässiga och kliniska förloppet. Det finns flera andra klassifikationer som i varierande grad bygger på etiologiska, morfologiska, patofysiologiska och röntgenologiska grunder och som används i vetenskapliga sammanhang. Denna brist på enhetlig definition och klassifikation kan leda till svårigheter när behandlingsresultat mellan olika studier jämförs.

De kliniska tillstånd som kan uppstå efter ocklusioner av de olika intrakraniella kärlavsnitten är naturligtvis komplexa och skiftande mot bakgrund av vilka funktionsområden i hjärnan som försörjs. För en detaljerad genomgång av dessa hänvisas till den neurologiska litteraturen. I sammanhanget viktigare tillstånd gås i det följande igenom översiktligt.

Den typiska sjukdomsbilden vid stroke är ett snabbt insjuknande med fokala neurologiska bortfallssymtom (se faktaruta 1), men infarkter kan också vara ”tysta”, det vill säga inte förorsaka några uppenbara kliniska tecken och uppfyller därmed inte WHO:s definition på stroke. Infarkterna kan dock påvisas vid hjärnundersökningar och har satts i samband med störningar i kognitiva funktioner.

Faktaruta 1: Exempel på neurologiska symtom/fynd vid stroke

Fokala bortfall
Storhjärnshemisfär	Hemisymtom (inkl. kranialnervssymtom) Högre cerebrala funktioner (ex. dysfasi, neglect, spatiala svårigheter) Synfältsstörningar (hemianopsi)
Hjärnstam	Hemisymtom (ev. tetrapares, ”locked-in”syndrom) Symtom från kranialnervskärnor, nystagmus
Lillhjärna	Ataxi, yrsel, falltendens
Retina	Amaurosis fugax, retinal infarkt
Retningssymtom	Kortikala: Epileptiska anfall Retinala: Ljusblixtar

Lakunära infarkter beror på tilltäppning av små, till de basala ganglierna penetrerande kärl från exempelvis a. cerebri media. Oftast beror ocklusionen på lokala förändringar i kärlväggen, så kallat lipohyalinos, som kan ses vid hypertoni och diabetes mellitus och ofta kallas för småkärlsjuka. Ocklusionerna leder till små, lakunära, infarkter med en högsta diameter på 15 mm. Dessa lakunära infarkter kan vara tysta, men om de drabbar viktiga områden, exempelvis bakre skänkeln på capsula interna, kan de förorsaka uttalade bortfall, till exempel kontralateral hemipares och/eller hemianestesi. Det typiska för lakunära skador är att de inte drabbar hjärnbarken och därför aldrig förorsakar störningar i högre cerebrala funktioner.

Karotisstenoser av aterosklerotisk orsak kan leda till antingen distal embolisering eller en blodflödesbegränsning ända fram till ocklusion. Den vanligaste orsaken till symtom är embolisering till karotisterritoriet, det vill säga det område som försörjs av a. carotis interna och då huvudsakligen till a. cerebri media. Resultatet blir stroke eller TIA/AF. Av inte helt klarlagd orsak är symtomen ofta likartade hos en och samma patient vid eventuell upprepning. Troligen hänger det ihop med faktorer som bestäms av en kombination av flödesbetingade och anatomiska förhållanden.

Diagnostik

Diagnostiken av symtomgivande karotisstenos grundar sig dels på klinisk undersökning med anamnes och fysikalisk undersökning, dels på undersökningar med ultraljud och eventuellt MR-(magnetkamera) eller CT-(datortomografi)angiografi.

Anamnesen ska ge information om de akut insättande symtomen vid insjuknandet (tidpunkt!), durationen, eventuella upprepningar samt förändringar av symtomen både över tiden och gällande typ och omfattning (jämför repetitiva TIA, crescendo TIA, ”stroke-in-evolution”). Riskfaktorer (rökning, diabetes, hyperlipidemi, hypertoni, kardiell anamnes) noteras.

Status kartlägger och dokumenterar objektiva neurologiska fynd i form av synstörningar, pareser, sensibilitetsnedsättningar och störningar i högre cerebrala funktioner. Dessutom ger ett kärlstatus information om eventuella blåsljud över karotider, subclavia artärer och hjärta. Blodtrycket noteras.

Att höra ett blåsljud vid auskultation över karotiskärlen är ett osäkert och icke bevisande fynd men ett fynd som vid samtidig förekomst av relevanta symtom kräver fortsatt utredning. Här är det viktigt att minnas att auskultationspunkten för karotisbifurkationen är belägen högt uppe på halsen, strax nedanför och bakom käkvinkeln. Vid auskultation längre ner på halsen ökar risken för att det är fortledda blåsljud från exempelvis hjärtat som hörs.

Den primära utredningen inriktar sig på att klarlägga orsaken till symtomet TIA/stroke, medan behandlingen därefter riktas mot orsaken. Behandlingen är i görligaste mån kausal: Påvisade embolikällor tas bort (kirurgi, konvertering av förmaksflimmer) eller deras emboliseringsrisk minskas (farmakologiskt med trombocytaggregationshämmare och/eller antikoagulantia som heparin/orala antikoagulantia). Uppkomsten av nya embolikällor minimeras (lipidsänkande farmaka) och riskfaktorsanering genomförs (rökstopp, optimal diabeteskontroll och så vidare).

Den logiska grunden till behovet att åtgärda karotisstenoser är således enkel: TIA kan förebåda stroke, stroke kan förorsakas av embolisering, karotisstenos är en potentiell embolikälla – alltså kan karotiskirurgi minska risken för stroke genom eliminering av embolikällan.

Symtomen vid karotisstenoser kan vara diskreta – så diskreta och kortvariga att patienten själv inte lägger märke till dem eller nonchalerar dem.

Nästa steg i utredningen är en undersökning med ultraljud. Denna undersökning sker i dag i form av en kombination av bildgivande ultraljud med färgkodad doppler, så kallad duplex. Med denna teknik, som i hög grad är undersökarberoende, kan man bedöma morfologin, utseende och beskaffenhet hos karotisbifurkationen och eventuellt plack samt mäta stenosgraden.

Bestämningen av stenosgraden grundar sig inte på en direkt mätning av kärldiametern, utan på en bestämning av flödeshastigheter över stenosen. Uppmätt flödeshastighet korrelerar väl med graden av kärlförträngning, förutsatt att vissa omständigheter beaktas. Vid låggradiga stenoser blir ökningen av flödeshastigheten låg och svårbedömd, varför ett svar som ”< 35 procent stenos” är att uppfatta som avsaknad av stenos. Mycket höggradiga stenoser leder också till så låga flöden att hastigheten inte kan registreras säkert. Duplexmetoden får därmed en ”blind fläck” vid differentieringen mellan subtotal ocklusion och ocklusion, vilket är viktigt att minnas eftersom detta kan innebära skillnaden mellan operation och icke-operativt handläggande. För att avgöra om kärlet är öppet eller ockluderat måste därför ofta någon typ av angiografi utföras.

”Kärlröntgen” med arteriell digital subtraktionsteknik (DSA), utförd som oselektiv arcusangiografi eller som selektiv karotisangiografi, var för bara några år sedan den helt förhärskande metoden för påvisandet av kärlpatologi. Numera används DSA-tekniken bara undantagsvis för diagnostik och i samband med endovaskulär intervention.

MRA – angiografi med hjälp av MRT, magnetisk resonanstomografi – med gadoliniumkontrast är en noninvasiv teknik som vunnit allt större insteg i diagnostiken. Även om gadolinium har rapporterats kunna vara nefrotoxiskt (NSF, nephrogenic systemic fibrosis) är den det i betydligt mindre omfattning än den jodhaltiga kontrasten vid DSA. Försiktighet har dock rekommenderats vid en glomerulär filtration i njurarna som underskrider cirka 30 ml/min. Till metodens nackdelar hör vidare att upplösningen är något sämre än för CT-angiografi samt att den alltid är flödesberoende.

CT-angiografi (computed tomography, datortomografi) är en idag allmänt tillgänglig undersökningsmetod. Den kräver dock tillförsel av jodhaltiga kontrastmedel och måste användas med försiktighet på patienter med kreatininförhöjning eller jodallergier. Stenosgraderingen för både MRA och CTA bygger på angiografisk metodologi och anges som andel minskning av kärlets lumendiameter.

Stenosgradens inflytande på strokefrekvensen är den enda variabel för vilken det finns vetenskapligt hållbara studier. Det finns dock andra faktorer som diskuterats ha inflytande på embolipotentialen och därmed strokefrekvensen; faktorer som är relaterade till plackmorfologi och -sammansättning. Det har visats att ulcererade plack i större utsträckning orsakar embolisering, liksom ultraljudsmässigt så kallade heterogena eller ”mjuka” plack. Den ultraljudsmässiga heterogeniteten avgörs av hur stor andel av placket som består av lipidsubstanser i förhållande till fibrotiska och förkalkade områden – ju mer lipider placket innehåller, desto mer sammansatt, heterogent och ”mjukt” blir det. Det har dock varit svårt att med vetenskaplig säkerhet visa dessa olika faktorers inflytande på strokefrekvensen, men studier pågår i syfte att klarlägga plackmorfologins betydelse.

Det finns alltså flera variabler som kan ha inflytande på den risk som en karotisstenos utgör i strokehänseende än enbart stenosgrad, och det måste varnas för att alltför stelbent låta enbart ett siffervärde på stenosgraden avgöra handläggningen och operationsindikationen. Detta förstärks av att även stenosgraden kan uttryckas på flera olika sätt – om stenosen relateras till bulbväggen (ECST-metod), till lumen av a. carotis interna (NASCET-metod) eller till diametern av a. carotis communis (Communis-metod). Se figur 1 nedan.

Som exempel kan anges att en 70-procentig stenos mätt enligt ECST-metoden motsvaras av 40 procent enligt NASCET-metoden. Omvänt gäller att 70 procent NASCET-stenos motsvarar 85 procent ECST-stenos. Av denna anledning bör alltid anges vilken metod som använts för stenosgraderingen. Exaktheten i stenosmätningen är alltså att betrakta som relativ och skall värderas i förhållande till symtomen.

Behandling

Behandlingen av symtomatisk karotisstenos är som regel kirurgisk. Operationen genomförs företrädesvis i lokalanestesi för att underlätta bedömningen av konsekvensen av avstängningen av blodflödet (så kallad cerebral monitorering). Principen är en endartärektomi av det aterosklerotiska placket via en arteriotomi i karotisbifurkationen. Härvid öppnas kärlet och den aterosklerotiska härden skalas ut i gränsskiktet mellan media och adventitia. Arteriotomin försluts därefter antingen direkt via en fortlöpande sutur av icke resorberbart material eller med en patch, utvidgningslapp, av antingen syntetiskt material eller med en bit av patientens egen ven.

Vid en eversionsendartärektomi delas internan vid bifurkationen och krängs tillbaka över placket som tas bort, varefter kärlet reanastomoseras vid bifurkationen. Denna teknik blir allt vanligare och har bland annat som fördel att ingen patch behövs och att restenosfrekvensen är lägre. (Bilder och figurer i referens 2)

Under senare år har primär endovaskulär åtgärd av karotisstenos; CAS (carotid artery stenting) diskuterats alltmer. Härvid görs via punktion i ljumsken en ballongvidgning av stenosen, så kallad perkutan transluminal angioplastik, PTA. Åtgärden kombineras alltid med inläggning av stentar, helst i närvaro av emboliseringsskyddande katetrar med filterfunktion som läggs förbi stenosen. Metoderna är till viss del fortfarande på utvecklingsstadiet och ännu inte mogna för bredare klinisk användning, utan bör även tills vidare enbart användas vid centraliserade enheter på speciell indikation eller inom ramen för vetenskapliga studier.

Komplikationer

Komplikationsfrekvensen vid karotisoperation ska vara under tre procent vid operation av asymtomatiska stenoser. Om indikationen är TIA/AF får komplikationsfrekvensen vara upp till 5 procent, medan upp till 10 procent accepteras efter stroke.

Neurologiska komplikationer kan uppstå under och efter operationen, antingen när karotis stängs av under operationen, vid en senare ocklusion eller på grund av en embolisering. Då risken för ocklusion/embolisering är störst de närmaste timmarna efter operationen är det viktigt att patienten under denna kritiska tid övervakas noggrant av kunnig och välinformerad personal så att en eventuell reoperation kan ske utan dröjsmål.

Neurologiska komplikationer kan också bestå i skador på perifera nerver, främst då sensibla hudnerver, men också n. hypoglossus och grenar från n. facialis. Även skador på nerverna till larynx förekommer med påverkan på stämbanden och rösten som följd. Av denna anledning rekommenderas en kontroll av stämbandsrörligheten innan en påföljande kontralateral karotisoperation utförs, eftersom en bilateral skada på rekurrensnerven kan leda till ett akut andningshinder. Skador på perifera nerver är förhållandevis vanliga, men sammantaget är de allra flesta perifera nervskador av godartad natur och återbildas helt eller till största delen inom de närmaste veckorna.

Blödningar i operationsområdet kan vara plötsliga och kraftiga och framkalla ett akut andningshinder genom kompression av omkringliggande mjukdelar. Eftersom konsekvenserna av dröjsmål vid hanteringen av postoperativa blödningar är svåra och direkt livshotande bör reoperation för utrymning av hematom göras frikostigt. Den mestadels nödvändiga intubationen inför reoperationen kan vara ordentligt försvårad och kräver oftast fiberintubation av specialkunnig.

Blodtrycksvariationer är mycket vanliga i samband med karotisoperationer och bör behandlas aktivt och aggressivt. Främst ses hypertension, men även hypotension är vanligt. Hos dessa patienter med stela, aterosklerotiska kärl och kanske upphävd cerebral autoregulation kan även ganska måttliga blodtrycksvariationer leda till en ökad risk för hjärnblödning eller infarkt. Riktlinjen ska därför vara att patienten ska ligga så nära sitt preoperativa blodtryck som möjligt. Avvikelser bör endast accepteras kortvarigt, och framför allt hypertension måste behandlas aggressivt.

Postoperativa infektioner är sällsynta inom det välgenomblödda område som ansikte och hals utgör.

Kardiella komplikationer är inte ovanliga efter karotisoperationer. En ökad uppmärksamhet på symtomen bröstsmärtor, andningspåverkan och arytmier samt svängningar i blodtrycket och onormal trötthet kan minska risken för hjärtinfarkter och svårhävd inkompensation.

Restenoser i karotis efter operation har rapporterats hos 7–30 procent. Variationen i frekvensen beror på olikheter i definition och undersökningsmetod. Den vanligaste orsaken till restenoser är intimahyperplasi, det vill säga en överdriven nybildning av framför allt glatta muskelceller i anslutning till ett endarterektomerat område eller till en anastomos. Restenoser av denna orsak har betydligt lägre risk att embolisera än den ursprungliga aterosklerotiska förändringen, vilket medför att även relativt höggradiga stenoser (cirka 80 procent) kan tolereras utan åtgärd. Om restenosen blivit behandlingskrävande förefaller endovaskulära tekniker med PTA och stentinläggning (CAS) vara förstahandsvalet, bland annat eftersom en reoperation i det tidigare opererade området medför ökad risk för skador på perifera nerver.

Särskilda råd

Alla diskussioner om materiel, metoder, tekniker, till och med komplikationsfrekvensen och även farmakologisk behandling kommer helt i skymundan av den ytterligt viktiga aspekten av skyndsamhet vid handläggning av symtomatisk karotisstenos. Ingen av de ovan nämnda variablerna kommer ens i närheten av betydelse i hänseendet förhindrade stroke som just vikten av snabb handläggning!

Som exempel kan anges att 10 procent av dem som fått en TIA drabbas av stroke inom två dagar; risken för stroke är över 5 procent efter sju dagar, vilket innebär att en på 20 patienter med TIA drabbas av stroke inom en vecka. En halvering av operationskomplikationsfrekvensen efter CEA från 8 procent till 4 procent medför cirka 30 förhindrade stroke, medan ett tidigareläggande av operation från 4–12 veckor till inom två veckor skulle innebära en inbesparning av cirka 125 stroke – och det vid den högre komplikationsfrekvensen, 8 procent. (Siffrorna beräknade som förebyggda stroke/1000 operationer/5 år.)

Det är således synnerligen viktigt att utredning och behandling genomförs snarast möjligt. Data talar för att en patient ska vara färdigutredd och opererad inom två veckor efter symtomdebuten – en tidsaspekt som kräver akut omhändertagande och en speciell organisation som långt ifrån är självklar överallt. Denna uppfattning om vikten av skyndsamhet och akut handläggande (”time is brain”-konceptet) vid omhändertagandet av strokepatienter är helt i linje med det som numera anses känneteckna god strokesjukvård. En stenos betraktas som asymtomatisk sex månader efter senaste symtom, men vid täta stenoser (> 80 procent) kan operation vara aktuell även efter dessa sex månader. Utvecklingen mot ett snabbare omhändertagande och tidigare insättning av behandling följer samma principer och samma inriktning som hjärtinfarktvården haft i över tre decennier.

Praktiska råd

• En patient med symtomgivande karotisstenos (TIA/AF, stroke) ska snarast remitteras till kärlkirurg/neurolog för ställningstagande till operation. Stenosgraden är här av underordnad betydelse.
• Utredning med bland annat duplex har mycket hög prioritet och ska utföras inom få dagar efter symtomdebut.
• Profylax med trombocythämmare, statiner samt riskfaktorsanering och –behandling ska inledas omedelbart.
• Kom ihåg att karotisoperation är en underutnyttjad form av strokeprofylax.

Vidare information

Nationella riktlinjer för strokesjukvård 2009, Socialstyrelsen

Svenska kärlregistret, Swedvasc

ESVS guidelines. Invasive treatment for carotid stenosis. Liapis CD, Bell PF, Mikhailidis D et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009;37;S1:S1-S19.

Management of atherosclerotic carotid artery disease: Clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery. Hobson RW, Mackey WC, Ascher E et al. J Vasc Surg 2008;48:480-486.

Bilder

Karotisplack; schematisk operationsteknik (referens 2)

ICD-10

I65.2 - Karotisstenos
I63.0-9 - Cerebral infarkt

Referenser

1. Mätzsch T, Gottsäter A (red.). Stroke och cerebrovaskulär sjukdom. Lund: Studentlitteratur; 2007.
2. Mätzsch T: Invasiv karotisbehandling: Ju tidigare, desto bättre. Läkartidningen 2011;109(8):399-402 (www.lakartidningen.se/07engine.php?articleId=16020)
3. Gottsäter A, Mätzsch T; Karotiskirurgi med stor variation. Läkartidningen 2010;107(26):1698-701
4. International Carotid Stenting Study investigators; Carotid artery stenting compared with endarterectomy in patients with symptomatic carotid stenosis (ICSS): an interim analysis of a randomised controlled trial. Lancet 2010;375:985-97